为健康所付出的代价

宫颈癌是墨西哥死亡率最高的癌症之一，该国每10万名妇女中每年因宫颈癌死亡的就有8个。葛兰素史克和默沙东公司研究出预防宫颈癌的药物—人类乳头瘤病毒疫苗，墨西哥是首先考虑对12岁以下女童实行普遍疫苗接种的国家之一。

这一项目似乎非常合算。墨西哥国家健康部门的研究人员在2008年的分析报告中说，根据葛兰素公司报价，该疫苗每剂大约440比索，给80%的女童注射3剂一个疗程，由此挽救的每一条健康生命的年成本折合4.2万比索多一点。因为这还不到墨西哥人均国内生产总值的一半，所以世界卫生组织的专家们认为这将会是一项成效不错的投入。

广告：个人专属 VPN，独立 IP，无限流量，多机房切换，还可以屏蔽广告和恶意软件，每月最低仅 5 美元

但是，墨西哥是个比较贫穷的国家，上述研究结果给它出了个难题。实行全面的疫苗接种将花费14亿比索，几乎是政府给全国儿童法定的全套7种疫苗接种的全部预算。于是墨西哥政府采取了所罗门断案的办法，决定只在那些宫颈癌多发的贫穷地区实行疫苗接种，这样就可以节约一半以上的费用。更引起争议的是，墨西哥卫生部不是按照药剂生产公司建议的那样，在6～8个月内完成三次接种，而是把最后一次接种推迟到5年以后。

“我们对于该疫苗的有效性的所有研究，都基于一个疗程3次接种，且第一次和最后一次接种必须在8个月以内。”默沙东公司墨西哥分公司的负责人米盖尔·卡沙特－克鲁兹指出。不过墨西哥的全国公共健康研究所的研究员埃德瓦多·拉兹卡诺－彭塞却说，制药公司这样说是受金钱利益的驱使：“他们声称这样做不行，却不肯想办法把疫苗的价格降下来。”

医药的供应到处体现着成本收益分析，全世界的医药实验室推出的新药和新疗法令人目不暇接，而各国政府则必须合理分配有限的预算。2005年新西兰卫生部拒绝资助一项全国肺炎球菌疫苗接种计划，接种该疫苗获得每一健康生命的年成本为12万新元。两年以后，药品生产厂家证实，接种该疫苗每一健康生命的年成本降到2.5万新元，新西兰因此决定实施该计划。

英国政府自第二次世界大战以来对所有公民提供免费医疗，是把成本收益分析法系统地应用于医疗卫生领域预算的先驱者。它起始于20世纪90年代，当时治疗阳痿的药片伟哥出现在市场上，英国国家健康中心的官员担心这种神奇的新药会造成政府预算资金亏空。

英国卫生质量标准署，通过执行一套指导标准，来确定某种药物或疗法是否应予以报销，预期的每健康生命的年成本不超过2万英镑就予以批准；除了个别情况，每一健康生命的年成本超过3万英镑的，不予报销。这种做法已经在世界上很多地方应用。加拿大医疗药物和技术署建议全国各省制订计划时对新药进行成本收益分析。从澳大利亚到荷兰到葡萄牙，法律规定，批准医疗费用之前必须作经济评估。

世界卫生组织为此给世界各国划定了通用的最低标准：预期的每一健康生命的年成本低于本国人均国内生产总值，可认定为很合算；如果健康生命的年成本相当于1～3年的人均国内生产总值，可以认定为合算；如果超出3年的人均国内生产总值就不值得投入。也就是说，按照2009年的美元购买力来说，阿根廷、巴西或者墨西哥等国可负担的医疗成本为每一健康生命的年成本不超过29300美元。它们的邻国，如玻利维亚和厄瓜多尔，对比之下，能负担的医疗成本只有13800美元。而同一半球的富裕国家，如美国和加拿大，愿意投入12万美元来换取每个健康生命。

但是，根据成本收益分析作出决定并不是轻而易举、一帆风顺的。2008年，英国卫生质量标准署顺理成章地拒绝使用辉瑞制药公司治疗肾癌的新药索坦（舒尼替尼），该药6周为一个疗程，一般可延长患者不到一年的生命，每剂成本约为3139英镑。这就是说，它的总成本超过了该署每健康生命年成本3万英镑的上限。

但是由此引起的公众抗议浪潮一浪高过一浪。一家英国小报《每日邮报》称这是对肾癌患者的“死刑判决”。后来卫生质量标准署作出让步，同意给某些肾癌患者使用索坦。理由是“尽管使用该药带来的收益超出合理价值评估的上限，但由于它是目前唯一的临床治疗选择，因此，在这种情况下允许使用，是有重要意义的变通做法。”事实上，该药的投入并不算太大。英国的肾癌患者不到7000人，索坦只对其中的大约一半人适用。还有，辉瑞制药公司同意，开始的6个星期对患者免费用药。

奥巴马总统推进美国医疗改革时也发生了类似情况。在国会通过并形成立法的整个过程中，白宫一直提醒它的同盟者千万不要使用“定量配给”这个敏感词。参议院金融委员会主席、民主党的马克斯·鲍卡斯是该法案的主要起草者和立法者之一，他说，提议中的改革方案“绝对不存在医疗保障的定量配给问题”。

当然，定量配给在美国医疗保障制度中随处可见。首先，美国有4600万人缺少医疗保障。一项对威斯康星州医院急诊室交通事故受伤者情况的研究发现，没有医疗保障的人接受的服务比有保障的少20%。他们住院的时间平均为6.4天，而有保障的人则是9.2天。医院给有保障的人的平均医疗投入比没有保障的多3300美元。当然，没有保障的人死亡的概率也比有保障的高40%。

该研究还发现，如果医院给予没有保障的和有保障的受伤者进行同样的治疗，那么挽救每条生命的成本大约是22万美元，折合每生命年成本1.1万美元。与索坦相比这无疑是非常便宜的，远远低于英国卫生质量标准署规定的上限。但是自由市场却不会这样配置医疗服务，市场是根据资源的多少有无来确定医疗服务的量化配给的。

尽管如此，面对美国保守派对政府想取得决定人们生死的大权的指责，奥巴马的政治谋略还是明智的。白宫提出资助一个研究项目，对新药或新疗法的效能进行对比，以确定哪一种在经济上最合算，这么简单的一项提议竟然引起保守阵营的激烈反对。《华盛顿时报》的一篇社论把该项目与纳粹德国的“T4行动”计划相提并论，即对那些身患绝症的老年人、严重残障儿童以及没有生产能力的人群实施安乐死。

保守派的言论引起巨大共鸣，因为它迎合了人们有关生命无价的信念，在生死关头我们应该不惜一切代价挽救生命。英国卫生局拒绝让一个癌症患者使用索坦，他的妻子乔伊·哈代说，“人人都有自主选择活下去的权利。”这种信念给美国造成了沉重的负担和效率无比低下的医疗保障制度，2009年公共医疗服务支出占国内总收入的18%。如果不实行成本收益分析的机制，到2020年它有可能吞噬经济总量的20%以上，但它并不能让国人更健康。

即使这样，美国人出生时的预期寿命也比不上日本、法国、西班牙、瑞士、澳大利亚、冰岛、瑞典、意大利、加拿大、芬兰、挪威、奥地利、比利时、德国、希腊、韩国、荷兰、葡萄牙、新西兰、卢森堡、爱尔兰、英国和丹麦等国的人们。尽管美国人的预期寿命少于这些国家，但是总的算起来，美国人在医疗卫生方面的花费比这些国家的人都高：每个美国人平均每年的医疗支出为6714美元。对比之下，日本每年的人均医疗支出大约是2600美元，葡萄牙更低，只有2000美元。

按照病人的支付能力而不是治疗的成本收益比来进行医疗服务资源配置，造成了美国人健康状况和预期寿命存在人群与地区之间的巨大差别，这些差别在工业化国家达到了登峰造极的地步。占人口一半以上但收入低于全国平均水平的人声称，由于医疗成本太高，无法得到必需的医疗服务。而在英国和荷兰，这样的人不到10%。

2007年，美国国会预算办公室发表的一份报告提出，应该采取其他一些国家的做法，根据成本收益分析来对医疗费用加以控制，以此抑制日益飞涨的医疗开支。尽管如此，该报告同时警告说，在美国给生命定价会引来政治上的麻烦。国会预算办公室发现，“听到这种理念，很多人即使不反对，也会觉得不舒服”，它与“只要能延长病人的生命，就应该不惜一切代价”的观点相悖。但是，我们不愿意承认生命有价，却又不能证明它是无价的。