阅读 ‧ 电子书库

第30章　心脏

心律失常

儿童的心率在正常的范围内有一定的差异。发热、哭闹、运动或其他剧烈活动都会引起心率加快。而且孩子年龄越小，心率的正常值越高。随着孩子慢慢长大，心率也逐渐降低。对于一个新生儿来说，每分钟130～150次的心率是正常的，但这个数值对于一个安静状态下的5岁儿童来说就太高了。而一名非常强壮的少年田径运动员，安静状态下正常的心率只有每分钟50～60次。

心脏规则的节律（即跳动的节奏），是由心脏壁上自律细胞释放出的电循环维持的。当这个电循环正常工作时，心跳的节奏就非常规律；但是当电循环出现问题时，就会引起心脏跳动的节奏不规则，也就是医学上所说的“心律失常”。有些孩子的确是出生时即患有心律失常，但是，心律失常也有可能是由其他原因引起的，例如感染、血液电解质平衡紊乱等。即使是健康的儿童，也有可能偶尔出现生理性的心律失常，甚至有时仅仅是由呼吸引起的。这种心率偶尔出现的波动叫作窦性心律失常，是一种正常的生理情况，不需要特殊的医学评估或治疗。

另一种叫作“期前收缩”（早搏）的心律失常也不需要治疗。如果孩子出现了这些心律失常，他有可能抱怨说自己的心脏“紧了一下”或心脏“拍了一下”。一般来说，这些症状并不意味着孩子出现了严重的心脏疾病。

广告：个人专属 VPN，独立 IP，无限流量，多机房切换，还可以屏蔽广告和恶意软件，每月最低仅 5 美元

如果儿科医生确诊孩子患了心律失常，那意味着孩子有可能发生了如下一些情况：心率高于正常（心动过速）、心率非常快（心房扑动）、心率非常快且没有规律（心房颤动）、心率低于正常值（心动过缓）、偶尔出现几次提前到来的心跳（期前收缩）。因为真正的心律失常并不常见，一旦发生将会非常严重。少数情况下，心律失常很有可能引起晕厥，甚至心力衰竭。幸运的是，心律失常可以成功获得治疗，所以尽早发现心律失常非常重要。

症状和体征

如果孩子患了真正的心律失常，儿科医生在孩子常规体检的时候会发现这个问题。但是如果你平时发现孩子出现了下述症状，应立即通知医生。

■ 婴儿突然变得苍白、无精打采；他的身体可能非常软弱无力。

■ 孩子在静息状态下抱怨自己“心悸（心跳很快）”。

■ 孩子告诉你他非常不舒服、软弱或无力。

■ 孩子眼前发黑（黑矇）或晕厥。

一般来说孩子不会出现上述任何一种症状，但一旦出现，儿科医生一定会给孩子另外再做一些其他检查，或请一名小儿心血管病专家来会诊。在这个过程中，医生会给孩子做心电图（ECG）判断他是否拥有正常的窦性心律，是否的确会偶尔出现心律失常。心电图用来记录心脏电活动，可以让医生更加精确地观察任何有可能出现的心律异常。

有时候，孩子异常心律发生的时间很难预测，往往不会刚好发生在做心电图的时候。在这种情况下，心血管科医生有可能要求孩子佩戴一种便携式心电图记录设备（叫作动态心电图监护仪）1～2天，同时，作为家长的你需要记录这段时间内孩子不同的活动和症状。接下来，通过对比你的记录和心电图记录设备的记录，就可以做出诊断。举例来说，如果孩子在下午2：15的时候觉得自己的心“拍了一下”，而且在2：15的时候出现眩晕，同时心电图提示这个时候的心率突然比平时要快，那么“心动过速”的诊断就可以建立了。

少数情况下，异常的心律只会在运动时出现。如果孩子属于这种情况，心血管科医生有可能要求孩子在固定自行车机上踩一会儿或在跑步机上跑一会儿，同时记录他的心电图。当孩子长大到可以参加运动的时候，询问儿科医生哪些运动或体能测试不适合孩子进行。

心脏杂音

严格说来，心脏杂音只是一种心脏收缩或舒张时产生的杂音。当医生用听诊器为孩子的心脏进行听诊的时候，孩子的心跳一般是“扑通”“扑通”的。大多数情况下，“扑”与“通”之间以及“通”与下一次“扑”之间都应该是安静的。如果在这样的期间内出现了任何一种声音，都叫作心脏杂音。心脏杂音非常常见，而且一般来说是正常的（也就是说，这些声音是由于健康的心脏正常泵血而产生的）。

对于幼儿和学龄期儿童来说，心脏杂音一般都不需要担心。大多数存在心脏杂音的孩子都不需要接受治疗。这些孩子的杂音是“正常”的，或更专业一点说，这些杂音是功能性心脏杂音或单纯性心脏杂音。

如果孩子出现这样一种杂音，很有可能在1～5岁任何一次常规体检中被医生检查出来。接下来，医生就会更加认真地听诊，辨别这个杂音究竟是“正常血流通过正常心脏”的杂音还是一种病理性的杂音（有可能提示某种疾病）。一般来说，只需要听诊，医生就可以做出这种判断。如果需要的话，医生还有可能请一名小儿心血管病专家来会诊，但是一般也不需要再做其他的检查了。

在极少数病例中，医生很有可能听出一个非常明显的异常杂音，以至于可以直接确定孩子的心脏出现了异常。如果医生有这样的怀疑，孩子就需要去看小儿心血管内科医生，他将会为孩子做出更精确的诊断。

心脏杂音什么时候值得注意？当孩子刚出生没多久的时候，或在孩子不满6个月的时候出现了心脏杂音，都是警告性的信号。这些杂音并不是功能性杂音或单纯性杂音，需要引起小儿心血管科医生的注意。它们有可能由于心脏腔性结构（心房或心室）之间的间隔出现缺损或大血管进入心脏（例如，大血管移位）造成。你们需要观察婴儿的皮肤是否变色（变得青紫），以及是否存在呼吸困难或喂养困难。孩子有可能需要接受其他一些检查，例如，胸部X线、心电图或心脏超声。心脏超声可以通过超声波，拍摄到孩子心脏内部的结构。根据孩子的检查结果，儿科医生和小儿心血管内科医生将会为孩子制订下一步的检查计划。如果所有这些检查都认为孩子是正常的，就可以安全地得出推论：孩子的心脏杂音是单纯性杂音。小儿心血管内科医生可能不需要再次为孩子进行检查。

当发生一种叫作动脉导管未闭（PDA）的疾病时，往往会在孩子刚出生没多久的时候就发现，而这种疾病大多数都发生于早产儿身上。动脉导管未闭的婴儿，心脏附近两条大动脉之间的血液循环异常。大多数情况下，动脉导管未闭的唯一症状是心脏杂音，但这种杂音也有可能持续几个月，在孩子的动脉导管关闭后消失（一般来说，健康的足月新生儿都会是这样的）。有时候，特别是对于早产儿来说，动脉导管很有可能不能自己关闭，或者不能完全闭合，留下很大的空间使得主动脉的血向肺循环及左心分流，引起心脏血流负荷增加，不得不更加辛苦地泵血，并引起肺动脉血压升高。对于这种情况，开始时应给予药物治疗，如果药物无法治愈，还必须采用外科手段治疗。

治疗

单纯性心脏杂音是正常的，所以不需要治疗。有这种单纯性心脏杂音的孩子不需要反复体检诊断病情，也不需要长期去心血管内科随访，同时，在体育运动或其他运动方面也不会受到限制。

当孩子长到童年中期，单纯性心脏杂音就会消失了。心血管内科专家不知道它们是如何消失的，甚至也不知道它们最初是如何发生的。同时，如果孩子的心脏杂音在某次体检时比较轻微，而下一次去体检时就变明显了，千万不要担心。这有可能仅仅意味着孩子在每一次体检时心率不同而已。一般来说，随着年龄增长，孩子的心脏杂音会消失的。

对于某些病例来说，动脉导管未闭是一种可以自愈的疾病，或者经过药物治疗后可以让动脉导管接近关闭。但如果动脉导管继续未闭，就有可能需要通过外科手段纠正或通过心脏导管介入治疗。

如果孩子在刚出生时（或刚出生不久后）被诊断出其他更严重的疾病，那么一定是医生发现了更为严重的生理缺陷，儿科医生及小儿心血管内科医生会在当地小儿心脏外科治疗中心请一名可以诊断且治疗该疾病的小儿心血管外科医生来会诊。

高血压

我们通常认为，高血压是一种侵犯成年人的疾病。但事实上，这种疾病可以发生在任何年龄段的人身上，包括婴儿。大约有5%的儿童血压高于正常值，但其中只有1%是严格医学意义上的高血压。

所谓“高血压”实际上指的是两个独立的测量值：收缩压是指当心脏收缩，将血液泵入到循环系统时，对动脉造成的最高压力；而舒张压是指在两次心跳之间，心脏舒张时，血液对动脉造成的压力，这个压力比收缩压相对要低一些。如果孩子与同龄同性别的健康儿童相比，收缩压或舒张压中的任何一个或两个值都比较高，就叫作高血压。

在很多病例中，高血压的情况似乎随着年龄增大而加重。所以，孩子有可能在婴儿期的时候并没有高血压的症状，但是长大一点后逐渐出现。超重的孩子更容易患高血压（以及其他健康问题）。所以，儿童期（以及一生中其他时期）养成良好的饮食习惯（不要过量进食，也不要吃太多高脂肪的食品），并保持足量的运动非常重要。

绝大多数情况下，高血压不同于其他单纯由肥胖引起或恶化的疾病，其病因至今未明。然而，如果高血压在儿童期就变得很严重，那它就很有可能是其他严重疾病的一个症状而已，如肾脏疾病、心脏疾病或神经内分泌（腺体）系统异常等。

幸运的是，单纯高血压不会引起儿童出现严重的疾病，并且可以通过改变饮食习惯、药物，或二者结合而获得很好的治疗。然而，如果高血压的病情没有得到控制，并在很多年后恶化，长期高血压的状态就会导致心力衰竭或在成年期发生脑卒中。同样，长期的高血压状态也会造成血管壁结构改变，引起肾脏、眼睛以及其他器官功能受到损伤。因此，让儿科医生定期为患有高血压的孩子测量血压非常重要，同时，你们也需要严格遵守医生的治疗建议和治疗要求。

治疗

在大多数常规儿科医生门诊拜访中，医生都会给孩子量血压。高血压一般都是这样被检查出来的。大多数情况下，这种疾病不会引起明显的不适，但是如果出现了以下任何一种症状，就提示有可能出现了高血压。

■ 头疼。

■ 眩晕。

■ 气短。

■ 视觉受影响。

■ 疲惫。

如果孩子患了高血压，医生有可能为孩子预约一些检查，确定孩子是否还存在其他潜在的问题。这些检查有可能包括血液和尿液检查。有时候，还做一种特殊的X线，检查肾脏的血流供应情况。如果没有发现任何问题，那么孩子的高血压就可以被诊断为特发性高血压或原发性高血压（医学上，所谓“特发性”的疾病都是指那些无法确定确切病因的疾病。）。

医生会叫你做些什么呢？如果肥胖是孩子发生高血压的病因，那么你们需要做的第一件事是让他减肥。减肥需要在儿科医生严密的监控下进行。减肥不仅仅可以控制血压水平，同时还可以让孩子的健康从各个方面受益。

控制血压的第二步是限制饮食中盐的摄入［见“高钠（盐）食物”及“低、中钠（盐）食物”］。减少餐桌上食物中的盐含量，尽量少吃腌制食品，可以保持良好的血压水平，甚至可以改善一些严重高血压的病情。在购买包装好的食物时，也需要格外留意；大多数罐头食品或处理加工过的熟食都含有大量盐，所以请仔细阅读标签，挑选一些不含盐或低盐的品种。快餐和其他餐饮食品往往含盐量较高，尽可能少食用该类食品。儿科医生还有可能鼓励孩子多运动。体育活动能够有效调节血压，所以对于轻度的高血压具有治疗的作用。

一旦医生确定孩子患有高血压，就会要求频繁为孩子检查，以确保其病情不会越来越严重。根据孩子高血压的程度不同，他有可能为你们推荐一名小儿肾脏内科专家（肾病医生）或小儿心血管内科专家（心脏病医生）。如果高血压病情加重，就有可能需要同时采取药物治疗、饮食以及运动治疗。有效的降压药种类很多，它们分别作用于身体的不同部位。一旦通过药物和饮食控制等方式控制了孩子的血压，就应该严格遵循医生的治疗要求，不要轻易改变饮食方式或停药——这非常重要，因为不当的行为很容易引起高血压复发。

预防

早期发现高血压非常重要。长期未发现或未控制的高血压会损害心脏、肾脏和大脑等其他身体器官。建议所有孩子从3岁起就应该开始测量血压，而对于高风险的儿童来说，则应该更早一些。所谓高风险的儿童，包括那些早产儿、低出生体重的婴儿、住院期间出现过问题的以及因疾病导致出生后住院时间延长的儿童。另外，还包括患有先天性心脏病的孩子——因为他们所服用的药物中有可能含有升高血压的成分，以及患有其他一些有可能并发高血压的疾病的孩子。

因为体重过重很有可能引起高血压问题（当然，还有其他一些健康问题），所以要注意控制孩子饮食中的热量，并鼓励孩子每天获得足量的运动。对于超重的孩子来说，哪怕是一点点的体重减轻以及稍多一点点的体育活动，都能有效降低血压。

川崎病

川崎病是以全身血管炎为主要病变的小儿急性发热性疾病。川崎病是一种非常麻烦，而且有可能存在极大风险的疾病，它的病因至今未明。这种疾病的典型症状是持续时间较长（一般至少5天）的高热，而且对抗生素没有反应，且没有可选择的替代药物。对于一个生病的孩子，必须存在发热的体征才能考虑做出川崎病的诊断。另外，检查时必须有其他体征。大多数情况下，对于典型的川崎病，还会出现下列症状中的4～6条。

1. 身体上某些部位或全身出现皮疹，通常来说，尿布接触区域会更严重，尤以6个月以下的孩子为甚。

2. 手掌、脚掌明显的红肿，和（或）在之后的病程，甲床破裂。

3. 嘴唇红、肿，或舌头呈草莓色（鲜红、隆起）。

4. 眼睛发红、发炎，特别是巩膜最为严重（白眼球的部分）。

5. 单一淋巴结肿大，尤其以颈部一侧为重。

6. 烦躁或倦怠。患有川崎病的孩子往往比平时更加烦躁不安或无精打采。他们也有可能抱怨说自己的肚子疼、头疼或者关节疼。

当川崎病引起血管的炎症反应时，供应心脏血液循环的血管（冠状动脉）也会经常受累，且25%以上的病例都会出现这种情况。血液检查用来检验炎症是否存在，心脏超声（超声心动图）用来评估患有川崎病儿童的冠状动脉情况。超声心动图能发现炎症，这种炎症反应削弱了血管壁的功能。在一些病例中，严重的削弱血管壁的功能会导致动脉瘤（血管上的血肿）。对于大多数病例来说，血管炎症的情况很有可能在几个月或几年后自行好转，但对于另外一些病例来说，冠状动脉可能会变得狭窄。

虽然川崎病更高发于日本和韩国，而且最容易影响日本和韩国血统的孩子，但它也可以在全球各地、各个种族的孩子身上发病。这种疾病目前的患病人数不详，但美国的发病人数每年有5000～10000人，最常见的发病人群是18～24个月的婴儿和学龄前的孩子。川崎病很少发生于6周～6个月的孩子身上，在这一年龄段中，持续发热可能是唯一能够发现的症状。美国川崎病的高发年龄是6个月～5岁。

川崎病没有传染性。如果家中有两个以上的孩子，当其中一个发病时，另一个孩子的发病概率并不高于全部人群。同样，它也不会在幼儿园等孩子接触密切的场所形成传播。不过，川崎病却有可能出现群体性发病的特点，特别是在冬季和初春——关于这一点，科学上目前还没有发现具体的病因。尽管大量研究一直在进行，依然没有发现任何一种细菌、病毒或者毒素可以被确定为病因。川崎病的诊断是根据符合前文所述的症状，并排除了其他可能疾病而做出的。

治疗

因为川崎病的病因不明，所以它可以被治疗，却不能被预防。如果早期确诊，可以为孩子静脉注射γ球蛋白（一种人源抗体复合物），以降低孩子的冠状动脉受损伤的风险。如果孩子注射了γ球蛋白，可能会影响常规活病毒疫苗的接种安排（水痘疫苗和麻腮风三联疫苗），所以家长应与儿科医生沟通后再决定。然而，包括流感疫苗在内的所有灭活疫苗都可以按时接种。

除了γ球蛋白之外，患有川崎病的孩子还需要口服阿司匹林，在川崎病的第一期开始即服用大剂量，在恢复期服用小剂量，直至儿科医生告诉你可以停药为止。阿司匹林可以预防血液内出现血凝块损伤血管壁，可以预防冠状动脉的栓子形成。虽然对于川崎病来说，阿司匹林是一种恰当的治疗，但不要用阿司匹林来治疗患有轻微疾病的儿童，因为这可能引起一种叫作瑞氏综合征的严重疾病。如果孩子接受阿司匹林治疗川崎病且接触了流感病毒或水痘病毒，应立即停用阿司匹林，家长要和儿科医生商量暂时换用另一种合适的药物。