阅读 ‧ 电子书库

第33章　肌肉骨骼疾病

关节炎

关节炎是一种关节的炎症，引起关节肿胀、僵直、发红、发热以及运动性疼痛。虽然通常我们都认为关节炎是一种老年性疾病，但它也会发生于一些孩子身上。其中最常见的四种关节炎如下。

一过性（感染性）髋关节滑膜炎

这是儿童最常见的一种关节炎。多突然发生于2～10岁的孩子身上，在短期内（数天到数周）又完全消失而不带有任何长期的严重后遗症。最常见的病因是机体对病毒的过度免疫反应，所以这种疾病往往在上呼吸道感染后发病。治疗方式包括休息和服用抗炎药（例如，布洛芬），这样可以使病情更快好转。

关节细菌感染

当关节被细菌感染时，就会变得疼痛、发热、肿胀和僵直。这种感染会导致孩子跛行，并且不愿意用受伤的肢体承受体重；如果患肢是上肢的话，那么孩子就不愿意移动患肢。孩子典型的症状是发热，非常小的幼儿可能只是单纯地烦躁，拒绝走路和使用肢体。如果孩子出现了这些症状，应该立即通知儿科医生，尽早治疗能预防关节损伤。如果感染波及了髋骨或其他深处不可触及的关节，就难以诊断；如果大的承重关节被感染，那么就是一种非常严重的情况，需要正确诊断并接受专科医生（一般来说是整形外科医生）的治疗。治疗有可能包括用一根细针将阿司匹林注射到受累关节内、外科引流脓液以及静脉注射抗生素。

广告：个人专属 VPN，独立 IP，无限流量，多机房切换，还可以屏蔽广告和恶意软件，每月最低仅 5 美元

莱姆病

鹿蜱传播的感染可引发一种叫作莱姆病的疾病（这个疾病的命名是由于第一例患者是在美国康涅狄格州的老莱姆市确诊的）。这种感染最初的表现是在孩子被鹿蜱咬伤的部位出现红色斑点，周围带有一圈环形斑（为红色或白色）。接下来，身体其他部位有可能出现皮疹。同时，孩子还有可能出现类似于流感的症状：头痛、发热、腺体肿大以及疲惫。然后，在皮肤出疹后的几周至几个月内，就会出现关节炎。如果关节炎很严重，医生有可能为孩子开一些药物控制炎症和疼痛，直到疾病逐渐好转。

如果关节受累，莱姆病可以通过抗生素治疗。然而，美国儿科学会并不建议在被鹿蜱咬伤后常规使用抗生素来预防莱姆病。这是因为实际上大部分鹿蜱咬伤并不会传播引起莱姆病的细菌，而这些药物的副作用、药物的花费以及产生耐药性细菌的风险却不容轻视。美国儿科学会同样不建议给刚被鹿蜱咬伤的孩子抽血检查是否患了莱姆病，因为一般来说即使是鹿蜱咬伤发生感染，也需要过一段时间才能从血液中找到抗体。为了预防莱姆病，孩子必须远离可能存在鹿蜱感染的区域，如林区、高草区域或沼泽地。外出时穿长袖T恤、将裤腿扎到袜子里、在身上擦一些含有避蚊胺的防虫露（见此处，了解关于避蚊胺的更多知识），也可以预防莱姆病。

几乎所有的莱姆病，包括那些已经发展到关节炎的，都可以通过抗生素治愈。

幼年特发性关节炎

幼年特发性关节炎曾经用来指代幼年风湿性关节炎或幼年慢性关节炎，是一种最常见的儿童慢性关节感染。这是一种比较麻烦的疾病，它的诊断很困难，而且家长们也很难理解这种疾病。常见的症状包括关节持续性肿胀、僵硬，以及受累关节运动性疼痛，并伴有无法解释的发热。如果孩子出现了任何一种症状或走路时姿势异常（特别是在早上或在小睡之后），咨询儿科医生，让孩子接受检查。令人惊奇的是，大多数患儿出现该疾病症状的时候并没有疼痛。此类关节炎最显著的症状是僵直和肿胀。

幼年特发性关节炎可发生于任何年龄，但很少发生在1周岁之前。某些类型的幼儿特发性关节炎常见于6岁以下或青春期前后。虽然这种疾病很有可能造成残疾，但只要通过合理的治疗，大多数孩子恢复得很好，有很多孩子经过一段时间后完全自愈。该疾病的确切病因至今未知，研究者们认为有可能是由于存在免疫系统异常（抗病性）的孩子受到病毒感染而产生的，引起自身免疫性关节炎。

根据幼年特发性关节炎的亚型不同，症状、体征以及长期的影响也都不同。一种叫作全身性幼年特发性关节炎的疾病，不仅引起关节炎，也引起全身的感染，伴发发热、出疹，并有可能影响其他器官。例如，患有全身性幼年特发性关节炎的孩子有可能出现心包炎（一种心脏包膜的炎症）、心肌炎（心脏肌肉的炎症）、胸膜炎（胸部外层组织的炎症）或肺炎（一种肺部组织的炎症）。幼年特发性关节炎的其他亚型包括少关节炎、风湿因子阴性多发性关节炎、风湿因子阳性多发性关节炎、银屑病关节炎、附着点炎相关性关节炎和未分化关节炎。少关节型幼年特发性关节炎累及4个以下关节，在学龄前女孩中最为常见。两种多关节型幼年特发性关节炎累及至少5个关节，风湿因子阳性的亚型与成人风湿性关节炎很相近。银屑病型幼年特发性关节炎见于皮肤上有典型银屑病型幼年特发性关节炎表现（整个手指肿胀、指甲改变、银屑病），附着点炎相关性关节炎既有关节炎也有附着点炎（肌腱和韧带与骨连接的部位炎症）表现，这种幼儿特发性关节炎的亚型经常与HLA-B27基因相关，是唯一一种在男孩中更常见的类型。未分化幼儿特发性关节炎不属于其他分类，经常有一种以上幼儿特发性关节炎亚型的表现。重要的是，有些患有幼儿特发性关节炎的孩子眼睛前部可能有相关炎症，这在抗核抗体（ANA）试验阳性的患者中最常见。如果有这种情况应尽早找眼科医生评估诊断。

治疗

幼年特发性关节炎治疗已经取得了很大进展。根据关节炎的位置和严重程度不同可以采取不同的治疗方式，一般包括药物治疗和锻炼治疗。严格遵守医生的建议可以保障孩子的疾病得到最好的恢复。

幼儿特发性关节炎的主要治疗目标是减轻关节炎症。非甾体类抗炎药（NASIDs）最初常用于减轻疼痛和僵硬。常用的非甾体类抗炎药包括布洛芬、萘普生和美洛昔康。非甾体类抗炎药起效迅速，但可能引起胃部不适，所以需要饭后服用。如果孩子服用非甾体类抗炎药后有腹部疼痛或食欲下降，打电话告知医生。服用非甾体类抗炎药效果不明显时可能需要换用更有效的药物，但是同时也可能伴有更大的副作用及治疗费用增加。这类药物包括甲氨蝶呤和较新的生物制剂，如依那西普、阿达木单抗、阿巴西普、托珠单抗。这类药物风险更高，需要小心监测，但是对于患关节炎孩子的生活有很大改善。当只有一个或几个关节有关节炎时，另一种常用的治疗方案是在有关节炎的关节直接注射长效类固醇，即使是症状严重的关节也可以迅速改善关节功能。

锻炼在减缓该疾病进展方面起着很重要的作用，并且可以预防关节变得过于僵硬。虽然锻炼有时候会非常难受——特别是当孩子的关节已经很疼的时候，所以，很重要的一点是家长需要通过教导让孩子理解锻炼能够带来的长期好处，以克服逃避不适的情绪。采取物理疗法和职业疗法有助于锻炼计划的进行，这些疗法可以对非常僵硬的关节提供夹板固定，以防止或减轻受影响关节的变形。

不仅是患病的孩子，也包括孩子的家长和其他家庭成员，都需要付出很多努力做出很多调整才能适应疾病。和卫生保健人员一同努力能够有助于降低孩子出现长期问题或残疾的风险。

“O”形腿和内八字

幼儿的腿通常看上去都有一点弯曲。事实上，很多孩子的腿在2岁以前都是弯曲的，而且在6岁之前很有可能看上去都有一定程度的内八字，之后会恢复正常。有时候，孩子的腿有可能在8～9岁之前都不会变直。

“O”形腿和内八字都只是正常情况的些许偏差，通常情况下不需要特殊治疗。一般情况下，孩子的腿会在他10岁的时候才变直。但是，如果畸形严重或在青少年时期出现畸形，可能需要进行治疗。除了严重畸形外，支架、矫正鞋以及特殊锻炼一般都没有什么用，甚至有可能阻碍孩子的生理发育，并引起不必要的心理压力。极少情况下，“O”形腿和内八字是由于疾病而导致的。关节炎、膝盖处骨骺损伤（见“骨折”）、感染、肿瘤、胫骨内髁骨软骨病（一种膝盖和胫骨的发育性疾病）、佝偻病（由维生素D缺乏导致）都可以引起腿部弯曲。

下面这些症状，提示孩子的“O”形腿或内八字是由严重的疾病引起的。

■ 弯曲严重。

■ 只有一侧受损。

■ 在孩子2岁后，弯曲恶化。

■ 在孩子7岁后，内八字的情况依然存在。

■ 孩子的身高比同龄人低很多。

如果孩子符合上述任何一种描述，请和儿科医生聊一聊。有时候，有可能需要儿科医生为你们推荐一名整形外科医生来进行治疗。

肘部拉伤

孩子4岁以前（少数情况下也有可能发生在4岁以后），出现肘部拉伤（也就是常说的“脱臼”）并引起疼痛的现象非常常见。当肘部外部的长骨从肘关节中滑出来的时候，就会出现这种疾病。发生这种疾病，主要是由于孩子的肘关节太松，以至于肘部长骨受到足够大的应力时（例如，小臂被举起来、被猛拉、手掌或手腕被拽着甩动，或当他向某一侧肢体摔倒时），就很容易从关节中脱出来。因为拉伸，所以形成了一个空腔，附近的组织进而容易陷入其中，而当关节恢复到其正常位置时，就有可能将这些组织卡在里面。

脱臼往往不会引起肿胀，但是孩子有可能抱怨肘部疼痛，或者当他的手臂被移动时开始哭闹。一般情况下，孩子会把手臂紧紧夹在身体一侧，手肘微屈，手掌朝向身体。如果有人试图把他的手臂拉直，或将他的手掌反过来，孩子就会因为疼痛而反抗。

治疗

这种拉伤需要接受儿科医生或其他接受过专业培训的医疗从业人员治疗。因为肘部疼痛也有可能由骨折造成，儿科医生在将孩子的肘关节“复位”之前，会先考虑是否存在骨折的情况。

医生会检查受伤部位，查看有没有肿胀和触痛，并查看该部位是否存在运动受限。如果医生怀疑该情况是其他问题而非脱臼，就可能给孩子做一次X线检查。如果没有发现骨折，医生就会轻轻地拽动孩子的小臂，并微微扭转，使得嵌入的组织从关节腔中滑出，然后再慢慢把长骨放入关节，回到正常的位置。一旦肘关节得到复位，孩子肘部的疼痛立即缓解，可以立即灵活地运动自己的上肢，没有一点不适。少数情况下，医生有可能建议孩子的胳膊用绷带吊起来1～2天，特别是如果在拉伤得到治疗前已经过了几个小时的时候。如果拉伤是发生在几天之前，就有可能需要为孩子上夹板或打石膏，坚持1～2周。症状“缓解”之后出现持续性疼痛，可能意味着最初的X线检查之后发生了骨折。

预防

不要用力拉、举孩子的手或手腕，或甩动孩子的胳膊，可以预防脱臼发生。如果需要把孩子举高，正确的做法是抓住他的身体抱起来（即手臂以下的胸腔部位）。

扁平足/足弓下塌

很多婴儿生下来就存在扁平足，而且很有可能一直持续到儿童期。发生这样的情况是因为孩子的骨头和关节都很灵活，当他们站立的时候就会引起足部扁平。小婴儿的脚丫内侧还有脂肪垫，可以将足弓挡住，看不出来。如果你把孩子的脚抬起来，仍然可以看到足弓，但当孩子正常站立的时候，它就消失了。另外，孩子也有可能有一点外八字，从而增加了足部内侧的体重压力，看起来足部更加扁平。

正常情况下，孩子在6岁的时候，足弓就会发育成熟，足部肌肉力量增强，足部骨和关节也不再那么灵活易变。这时候，每10个孩子中就只有1～2个还存在这个问题了。对于那些足弓没有发育的孩子来说，如果孩子的脚非常僵硬或疼痛，可能意味着跗骨联合处（骨头融合或连接在一起）的小足骨连在一起了，需要进行X线检查确诊，否则不建议治疗。矫正鞋不仅不能帮助孩子的足弓发育，还有可能引起比扁平足本身更严重的问题。

然而，对某些类型的扁平足却有必要采取不同的方式治疗，例如，有的孩子可能出现跟腱紧张，从而限制了足部的运动。这种紧张有可能引起孩子出现扁平足，但一般来说，通过特殊的伸展锻炼，可以延长跟腱，从而得到治疗。非常少见地，由于跗骨联合，孩子的确会出现僵硬的扁平足，即强直性扁平足，这种疾病就有可能引起很大的问题。这些孩子不能靠脚踝来上下或左右活动自己的脚。这种强直性扁平足会引起疼痛，而且如果不治疗的话，就有可能引起关节炎。这种强直性扁平足在婴幼儿中非常少见（更多情况下，这种扁平足更容易发生于青少年，必须由儿科医生来诊断病情）。

足痛、酸胀、足内侧出现压力感、足部僵硬、足部左右运动困难以及不能靠踝关节上下运动等症状都需要由儿科医生来检查。为了进一步的治疗，应该带孩子去拜访小儿整形外科医生或在治疗儿童足部疾病方面很有经验的儿科医生。

跛行

当孩子的鞋里进了沙子、脚上起泡或肌肉拉伤时，他就有可能出现跛行。但跛行也有可能是另一些严重疾病的症状，例如骨折、关节炎、感染，或臀部发育不良。因此，当孩子出现跛行时，请儿科医生来为他检查非常重要，因为医生可以判断孩子是否患了严重的疾病。

有些孩子在刚开始学走路时出现跛行。早期跛行可能是由于神经系统损伤造成（例如，脑瘫，见此处）。孩子学步期间出现的任何一种跛行都应该尽快检查清楚，因为病情拖得时间越长，纠正就越难。如果孩子学会了走路，突然出现明显的跛行往往是由于下述疾病造成的。

■ “学步”骨折。

■ 髋关节损伤或感染（关节滑膜炎）。

■ 之前没有检查出来的发育性（发育异常性）髋关节脱位（DDH）。

■ 骨或关节感染。

■ 科勒病（足部舟骨缺少必需的血液供应）。

■ 幼年特发性关节炎。

“学步”骨折是一种发生于胫骨的螺旋性骨折（胫骨是膝盖到脚踝之间的一根腿部长骨，同时请见“骨折”）。它一般发生在孩子出现一些小意外的时候，例如，奔跑、跳跃、摔倒，或不小心从成年人（或大孩子）的腿上滑下去被夹在两腿间等情况下。有时候孩子能清楚地描述自己是怎样受伤的，但一般来说他们都很难清楚回想起来究竟是怎么受伤的。有时候，孩子的哥哥姐姐或看护孩子的人能解开这个疑团。

这个年龄出现的髋关节相关性跛行，往往是由于髋关节的病毒性感染，引起暂时的滑膜炎，必须由儿科医生来诊断病情。当孩子出现骨或关节感染时，一般都会出现发热、关节肿胀并发红。如果受感染的是髋关节的话，因为它是一种深部关节，所以红肿并不明显，但孩子会把自己的腿屈曲，靠近臀部，并且非常不愿意将腿或臀向任何方向移动，并且在别人为他移动的时候突然出现哭闹，情绪容易波动。

有的孩子出生即患有发育性髋关节脱位（DDH），这种疾病在孩子开始走路之前很难被发现。由于一条腿比另一条腿短，患侧腿稳定性和臀部肌肉也没有健侧腿强，所以患有该疾病的孩子很容易出现明显的跛行。

儿童股骨头坏死是造成孩子跛行的另一种疾病，大多数情况下不表现疼痛。6岁以下孩子患病大多病情轻微，但10岁以上孩子患病时可能会明显致残。

另外，对于幼年特发性关节炎患儿来说，跛行是家长们最容易发现并带孩子就医的一个症状。在典型的病例中，孩子不会抱怨疼痛——但是他会出现跛行，而且最常出现在清晨和午睡起床之后，然后随着运动而变得越来越不明显。

治疗

对于轻微的损伤，例如，水泡、切割伤、扭伤来说，在家里就可以进行急救。然而，如果孩子刚开始学走路，并经常出现跛行，儿科医生就需要为孩子检查了。对于大一点的孩子来说，如果出现跛行，有时候只需要观察24小时，经过一夜的休息情况就有可能消失。但如果孩子在次日依然存在跛行的问题或者出现严重的疼痛，应带他去看儿科医生。

髋部X线或全腿X线在确定诊断方面扮演着必不可少的角色。如果存在感染，那么孩子有可能需要住院，接受抗生素治疗。静脉注射抗生素，需要以大剂量进行，这样药物才可以直接作用到骨和关节。如果是由于骨折或关节脱位，跛行的一侧腿就需要先手法复位，然后用夹板或石膏固定，孩子接下来还需要拜访整形外科医生，决定后续的病情诊断以及进一步的疾病治疗。另外，如果孩子患有先天性发育性髋关节脱位，建议去看小儿整形外科医生。

鸽趾（足内翻）

走路时将脚趾内收起来的现象叫作“鸽趾”或“足内翻”。这是一种影响一侧或双侧足的常见疾病，而且有很多种不同的发病原因。

婴儿期的足内翻

有时候，婴儿出生时脚趾就往内收。这种内收是仅仅从脚趾前部内收的，被称为跖内收畸形（见下图）。最常见的发病原因是孩子在出生前被挤在狭窄的子宫空间内。

如果出现了下面的症状，你就应该怀疑孩子出现了跖内收畸形。

■ 即使是在放松的时候，孩子足部的前端都处于内收的位置。

■ 足部外侧呈现出类似于月牙形的弯曲。

这种疾病一般比较轻微，而且会在孩子1岁前自行恢复。有时候病情也会更严重一些，或者伴发其他足部畸形，引起一种叫作畸形足的疾病。这种疾病需要咨询小儿整形外科医生，并早期通过石膏或绑带进行矫正治疗，这种非手术治疗方式非常有效。

儿童后期的足内翻

当孩子2岁时出现足内翻，更常见是由于胫骨向内侧扭曲而造成的——这种疾病叫作胫骨内旋（见下图）。当3～10岁的孩子发生足内翻，很有可能是由于股骨向内扭曲而造成——这种疾病叫作股骨内旋。这两种疾病都呈家族性发病。

治疗

一些专家认为对6个月以下的跖内收畸形的婴儿没有必要采取治疗。但是对出现在婴儿期的严重跖内收畸形来说，早期的矫正治疗可能非常有必要。

研究显示大多数在婴儿早期患有跖内收畸形的孩子，不治疗也可以自行恢复。如果孩子的足内翻持续到了6个月以后，或者患病部位过于僵硬而难以拉直，医生就有可能为你们推荐一名小儿整形外科医生，小儿整形外科医生将会用夹板来为孩子进行矫正治疗，治疗持续3～6周，主要目的是在孩子开始学习走路前把问题纠正。

儿童早期出现的足内翻常常在一段时间后自愈，不需要任何治疗。但是如果孩子的疾病影响走路，那就需要和儿科医生讨论一下，请他为你们推荐一名整形外科医生。你们可以考虑买一双夜间穿着的支撑鞋（里面带有特殊的矫正支撑架，可以把孩子的脚趾撑开）来帮助孩子克服这个问题，但是目前还没有任何证据证明它们可以达到“治愈”的效果。因为足内翻往往可以在一段时间后自愈，所以不要擅自采用那些未经医生同意的矫正鞋、扭转带、日间穿着的支撑鞋、鞋垫或其他治疗措施。它们不仅不能改善问题，甚至还有可能因影响孩子正常的玩耍或行走而引起严重的伤害。而且，如果孩子穿着（或佩戴着）这些东西，会让他在与同龄人接触时，产生不必要的情绪压力。

尽管如此，如果孩子的足内翻持续到了9～10岁，仍然有可能需要采用外科手术的方式进行治疗。

扭伤

扭伤是指联系一根骨和另一根骨的韧带受伤。当韧带被过度拉伸或牵扯的时候，就有可能发生扭伤。一般来说，幼儿很少发生扭伤，因为他们的韧带往往比它们所连接的骨和软骨发育得更成熟。所以，就算骨或软骨已经被扯裂，韧带本身也不会受伤。

对于幼儿来说，踝关节是最容易发生韧带拉伤的关节，接下来是膝关节和腕关节。在轻微的扭伤（一级）中，韧带仅仅只是过度拉伸，而更严重的扭伤就有可能包括韧带部分撕裂（二级），或完全撕裂（三级）。

如果孩子的关节受损，并且不能继续承重或出现严重的肿胀或疼痛，请找儿科医生。医生一般都需要为孩子进行检查。在某些病例中，医生会给孩子预约特殊的X线检查以排除骨折。如果的确存在骨折，儿科医生就会咨询或为你们推荐一名整形外科医生或运动医学专家。当确诊扭伤的时候，治疗往往包括弹力绷带包扎或用夹板制动。如果脚踝或足部拉伤非常严重，那么有可能需要打石膏或使用移动装置。

大多数扭伤都可以在2周内痊愈，且没有任何并发症。如果关节损伤迟迟没有愈合或肿胀复发，也需要联系医生。忽略这些症状很有可能造成孩子的关节出现严重的损伤并形成长期残疾。