第7章 避孕与流产

生育控制与每一个人都息息相关，人们或正在参与，或将要参与，或反对参与它。

 

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——卡尔·杰拉西（Carl Djerassi），人工避孕药之父，美国国家科学院院士

 

你会要孩子么？想要几个，什么时候要？如果你生活在美国，你会想当然地认为你有权利也有能力回答上面的问题。然而，虽然有许多便宜有效的避孕方法，仍然有上百万的妇女会意外怀孕。

 

有效避孕方法的获得和人们是否愿意避孕，在全球范围内都是最重要的议题之一。

 

世界人口的增长也是潜在的灾难性的问题。人类对如何避免与性活动紧密相连的生育问题的探索由来已久（专题7-1）。当代避孕实践的鲜明特征是如何高效率地、合理地、安全地将性与生育区分开来，并把这作为一项大众方针向人民群众推广。

 

避孕（contraception）和生育控制都有试图避免和控制生育的含义。家庭计划或计划生育是指通过生育控制来安排生育间隔。

 

节制性交可以避孕，但这仅是避免性交，而不是使交媾在避孕上更安全。同时，通过避孕来避孕怀孕与通过流产来终止怀孕之间，以及流产与杀婴之间也有明确的区别。在一些文化当中，杀婴（infanticide）是为了能够在恶劣环境中生存下去（因纽特人），为了减轻人口压力（波利尼西亚人），或是为了避免不正常的后代或非婚生子女的出生（古希腊人）。在《圣经》时代，也有记载人们需要向上帝奉献长子，以代表用最珍贵的财产祭祀上帝。任何现代社会中都不允许杀婴，虽然有些情况下人们还在非法进行这种行为。

 

本章讨论的重点是避孕和流产的生物学和行为学方面。当然，避孕与流产也涉及心理学和社会等方面的问题。有关它们的道德和法律问题，我们将在第23、24章中论述。

 

7.1 避孕时间模式

 

正如有许多理由要孩子（部分理由是个人性质的：一些夫妻想计划生育，另一些是不想成为父母）一样，不要孩子——至少在某一特定时间不要——也有许多理由（对许多夫妻来说，他们只想计划生育，而不是根本不做父母，这就促使他们选择避孕）。在个人所考虑问题之外，抚育婴儿也在国家及世界层面有很多影响。社会利益与个人利益并不经常一致，因此我们将分别对其进行讨论。

 

避孕的理由

 

男女双方的关系不融洽，是许多人不愿做父母的主要理由。虽然有时女性会选择做单身母亲，但大多数女性还是会选择婚后，或者二人关系稳定后才怀孕。避孕的另一理由是，现在总的趋势是家庭趋于小型化，这在中产阶级中更加明显。与以前婴儿死亡率很高不同，现在的父母可以肯定他们的孩子能够长大成人，所以没有理由生许多孩子。在工业社会，每100个不满一岁的儿童中仅有不到2人会死亡；在发展中国家，每100个孩子中会有10人死亡（Camp和Spiedel，1987）。

 

尤其是现在抚养孩子费用昂贵，仅有少数父母能抚养一个大家庭而无经济拮据之虑（过去孩子因可通过其增加的劳力而被认为是家庭财富的增加）。据估计，一个中等收入的家庭将一个孩子抚养至22岁需要花费215，000美元（按1982年购买力，不包括接受寄宿大学教育的花费），因此，能够没有经济负担地抚养许多子女，是没有多少父母能够做到的。避免怀孕或推迟怀孕的其它原因包括母亲的健康因素以及父母双方的职业抱负等。

 

传统上，对性生活厌恶或没有生育能力是没有孩子的主要原因。随着有效避孕方法的出现，性生活活跃的人们现在不仅可以选择推迟怀孕，也可以选择不怀孕。有些人认为不要孩子在收入、自由、职业和健康等方面都优于做父母的选择。那些明确表示自己不想要孩子的夫妇，被称为“丁克一族”（childfree）（Cooper et al.，1978）。一些夫妇是经过一系列的推迟怀孕之后才作出不要孩子的决定，另一些则是早早决定或在踏入婚姻殿堂之时就已有不要孩子的共识（Veevers，1974）。早早表明不想要孩子的女性仅占很小比例（约6%）。这一群体，特别是其中的男性，还没有很好地被研究。据认为，在那些鼓励独立、进取等品质的家庭中成长起来的妇女中，选择不想怀孕的可能性较大。这些不想要孩子的人们除要抵制本人想要小孩的动机外，还需与提高人口出生率 的社会压力作斗争。社会往往认为做父母是成年人天经地义的职责（Houseknecht，1978）。

 

有些人限制家庭规模是出于延缓世界人口增长的考虑。这对社会机构和政府来讲是至关重要的，特别是在那些人口增长率很高的发展中国家（专题7-2）。

 

避孕的盛行

 

避孕装置依作用方式可分为：激素法（如口服避孕药）、宫内节育器（IUD）、障碍法（避孕套、宫颈帽和宫颈隔膜、阴道棉球）、杀精子剂（避孕泡沫、软膏和霜）、体外排精法以及安全期避孕法。此外，尚有许多可致流产的药物以及多种永久性绝育措施。

 

你会使用哪种避孕方式？这取决于你生活在这个世界的哪个地方。例如，在尼日利亚——1989年世界第八人口大国——仅仅有5.9%的妇女能够使用人工避孕手段。而世界全部人口的一半能够获得良好的人工避孕手段，31%的人口能够获得一般的人工避孕手段，19%的人口能够获得的人工避孕手段较差或很差。工业发展水平一般与避孕手段的可获取性相关，但并不总是如此。例如，在发达国家中，苏联仅仅提供一般的人工避孕手段；虽然法律规定了人们有生育的权利，但是很难获取避孕手段，夫妻们严重依赖流产（人口危机委员会，1987）。相对费用以及其它因素（如公共教育以及主导性宗教）在其它国家中也是不同的（Hatcher等，1988）。

 

在美国，由于存在免费的公共人口控制诊所以及政府投资的计划生育服务，几乎每个地区的每个人都能获取安全有效的避孕手段。因此，大部分15~44岁之间的已婚女性会使用某种避孕方式。如图7.4所示，绝育是美国最常用的避孕方式，大约占女性的19%以及男性的13%。然后是口服避孕药，占28%，这也是女性最常用的避孕方式。在20~24岁的人口中，这是最常用的方式，而15~19岁年龄段以及25~29岁年龄段中使用比例较低。男性专用的避孕方式有避孕套和体外排精法。绝育则两性都可采用。剩余的避孕方法都为女性所采用。

 

目前，避孕的重担主要是由女性承担的。这也许是另一个本应由男女共同担当，但男性都推给女性承担的典型。当然，之所以目前发展女性用避孕方法更为可行，也有其非常重要的生理原因，特别是在激素法方面（Djerassi，1981）。随着技术的发展与进步，这种情形可望有所改观。但由于只有女性才会怀孕，避孕仍将主要与她们相关连。

 

专题7-1 早期的避孕方法

 

人们试图防止意外怀孕已有数千年历史了*。除了激素的应用之外，大多数现代避孕方法或多或少都能在古代先驱中找到它们的影子。这些古典方法原理正确，但受到了当时技术条件的限制。

 

历史最悠久、最常见的避孕方法可能是体外排精法，见于《旧约全书》。已知防止怀孕最古老的医学处方，保存在公元前1850年左右的古埃及文稿中。古埃及人用鳄鱼粪、蜂蜜和苏打做成阴道软膏，以阻碍精子通过和作杀精子剂之用。他们也用酒、大蒜和茴香的混合物冲洗阴道，达到避孕之目的。

 

古希腊和古罗马对避孕就更加重视了。当时使用各种方法，包括吸收剂、草药、阴道栓或永久的绝育等达到避孕的目的。公元2世纪，罗马医生索拉努斯（Soranus）清晰记叙了生育控制的实际工作，并能区别避孕物与引起流产的物质。这些古老知识经穆斯林医生传入中世纪的欧洲，并形成17世纪末以前避孕方法的基础。

 

绝大多数古代避孕采取屏障法。文化背景的不同，用做防止精子通过的屏障物材料也各异（Cooper，1928）。美洲原住民用软黏土堵塞子宫颈；日本人用纸；法国人则用丝质的球。各式各样的海绵和球也可用做屏障物，有时则与医用矿物油或者弱酸性软膏合并应用，后二者充当杀精子剂的角色。宫颈塞，可由金、银或橡胶制成，是一种塞住子宫颈的避孕器具。使用时由医生在月经结束后放入，下次月经来潮前取出。子宫塞则延伸至子宫内，这样可以减少滑出的可能性。

 

在未开化社会中，无数迷信方式也被用来避孕。在一些北非部落中，人们秘密地给妇女喝洗过死人的水，认为这可导致不孕。在另一些部落中，妇女们食用放有磨碎的死蜂和蜂房的面包。这些迷信认为死亡和绝育是紧密相连的。

 

另外一些避孕方法更加不着边际。摩洛哥人性交后翻转手指上一个特殊的戒指；巴布亚新几内亚妇女如不想怀孕，性交时在腰部系一根绳子。但他们交媾后均仔细冲洗，冲洗可能是使这两种方法发生效力之关键所在。

 

有关避孕历史的全面了解，见Himes（1970），Suitters（1967）和Draper（1976）。Dawson等人（1980）探讨了现代避孕方法出现之前美国人的生育控制。

 

理想情形下，怀孕的妇女应该就是想要孩子的人。事实上，美国所有孕妇中只有不到一半（45%）是计划内的。另外40%的怀孕是发生在期望的时间之前或是错误的时间之内的（经常涉及未婚的十几岁少女），还有15%是根本不想要孩子却怀孕的情况。这些数据并不是说有超过半数的妊娠妇女没有采取避孕措施，而是反映了有更小一部分人不采取避孕措施。有多少非计划怀孕最终得以分娩？41%的非意愿怀孕以堕胎告终，但41%最终分娩（13%最终流产）。尽管有一些妇女在非计划怀孕后非常高兴，但有一些虽没去流产却并不感到高兴，因为流产对她们并不是一件容易的事情。不幸的是，全世界范围内无法去流产的妇女往往又是负担不起抚育费用的女性。

 

少女怀孕面临着一系列特殊的问题。据估计每年有100万少女怀孕，约每30秒钟就会发生一例（Hatcher等，1988）。这些人中有3万人年龄在15岁以下。15～19岁少女中约有一半人有婚前性行为。她们中27％的人从未采取过避孕措施。这些未避孕女孩中的62％最终怀了孕。在性生活活跃的少女中（不管是否采取避孕措施）总妊娠率是16％，而育龄女性的总妊娠率不过11%。最近，年轻女性倾向更多地采用避孕方法。例如，首次交媾就应用避孕措施的百分比从1976年的38％，上升到1979年的49%（Zelnik和Kantner，1980）。这些避孕方式主要是避孕套和相对效果较差的体外排精法。

 

除年龄因素外，应用避孕的方式和普遍性还与婚姻状态、社会经济状况、种族、宗教信仰和其它因素有关。年轻未婚女性多采用避孕药片，较少采用宫内节育器。许多人则让其男伴用避孕套或体外排精法。但这些流行趋势变化很快，特别在受过良好教育的年轻女性中更是如此。例如，加州大学某分校在1974～1978年间，服用避孕药的女性从89％降至63％，而宫颈隔膜的使用率从6％上升到33％，宫内节育器则稳定在8％左右（Harvey，1980）。

 

不采取避孕措施的理由

 

有两类人有明显的理由不会采取避孕措施：一类是希望怀孕的人，另外一类是不会怀孕的人。在后一种人中，有些人是不孕的，另外一部分人则是没有性生活。除绝经期妇女外，15%的育龄夫妇想要孩子却没有（第6章）。15~44岁之间的妇女每5人中就有1人不是性活跃者。15~19岁的女性中有一半还没有性生活（Zelnik和Kantner，1980）。

 

大约有三千万性活跃妇女没有采取避孕措施，占育龄妇女的28%（Hatcher et al., 1988）。其中近20%的女性是少女；另有10%年龄在20~30岁之间（Forrest和Henshaw，1983）。我们在这里将关注这个年龄层的情况。

 

为什么不采取避孕措施？宗教并不是原因。天主教会反对避孕曾引起了很多争论（第24章），但是仅有相对较小比例的妇女因此不采取避孕措施。在已婚的美国天主教妇女中，2/3的人采取了某种非安全期避孕方式；而在1970~1975年间结婚的天主教夫妇，有90.5%采取了避孕措施（Westoff和Jones，1977）。这些天主教徒使用各种不同的避孕方式（绝育除外，天主教徒较少采取这种避孕方式）的比例与非天主教徒相似。

 

妨碍生育控制措施有效实施的因素，不是良心阻碍，而经常是无知、缺乏避孕工具和药物以及多种心理和社会因素的结果。大量关于性的错误信息存在于青少年中，甚至在性方面很有经验的也不例外。许多人认为她们自己“太年轻”，不会怀孕。尽管在卵巢周期开始前少女是不孕的理论得到确认，但是这不能安全避孕。另一些则认为多次性交才会怀孕；或者认为如果她们不达到性高潮，就不会怀孕（Evans等，1976）。有人认为她们是在安全期，但在一项对性生活活跃的少女的调查中，上过性教育课程的占70%，但只有1/3能正确地知道她们的危险期（Zelnik，1979）。有些人认为自己不会生育，原因是她们过去的性交并未导致妊娠。男孩们则倾向于认为避孕是女人的事情，如果她什么都不说，那她就是安全的，不会怀孕。有些情侣认为放弃避孕没有什么，因为避孕“太麻烦”。

 

内疚感也可能导致放弃避孕措施。使用避孕措施清楚地表明双方是有意地参与性行为。而一些青少年相信在结婚或订婚以前有性行为是不道德的。如果双方约会时装备某种避孕装置或者随身携带避孕套，那么就证明含有不道德的意图。为了解决这一困境，他们不采取避孕措施参与性活动，也不去预见什么后果。因此，性欢愉的结果就是一时冲动的产物，而非有计划的行动。

 

不少颇有性经验的男女宁愿冒怀孕的风险也不愿采取避孕措施。他们认为采取避孕意味着深谋远虑，从而剥夺性的罗曼蒂克和自发性，使之成为冷冰冰的商业性事务。对男性而言，有准备意味着“剥削”和只是满足他的性乐趣；对女性，则意味着“乱交”。

 

性交与妊娠之间不可预计的联系造成了错误的安全观。实际上，单次性交导致妊娠的概率只有2％～4％。但如果在排卵前一天同房，妊娠的概率就上升至30％，排卵期间的概率为21％，性交一年怀孕概率是90％。性交次数越多，发生在危险期的性交越频繁，怀孕的概率也就越大。正如赌博时，失败或迟或早总会抓住粗心大意的冒险赌徒。

 

放手一搏是人类的普遍特征，不管是“只此一次”，还是经常如此，我们都会这么干。性活动中的冒险行为也不例外。表7.1给出了性交过程中的相关风险及其生殖后果，并列出了一些非性行为以作比较。

 

有些人在别人认为不恰当的时刻怀孕，原因是她们愿意这样做。在一组性生活活跃的青少年中，7％说她们想怀孕，9％对是否怀孕不在乎，更多的人则有类似主观动机却没有明确意识到。即使在最不利的环境下，怀孕仍具有极大的心理意义，它代表着青少年对成为成年人和被别人所爱的极度渴望，也是一种获得爱和重视的方式。对某些男性而言，使一个女性怀孕是展现其男子气概的最佳方法。据报道，有些处于青春期的女孩会为了获取社会福利以离家出走而去怀孕。妊娠同时也是留住伴侣、获得婚姻、使家人丢脸、惩罚别人和坚持自己权利的有力武器。

 

另外一些妨碍避孕应用的因素包括避孕的实际有效性、价格和能否获得避孕指导与工具。药店供应避孕套，但一个男性需走向前去购买，这对许多人，特别是年轻人来说不是一件容易的事情。计划生育诊所可建议和提供任何种类的避孕装置，但也首先要客户表明需求，这就暴露了他们有进行性生活的意图，这对许多人来说也是难以启齿的。如果社会强制青少年在接受避孕指导后必须告诉父母，那么青少年是否愿意寻求避孕指导也就可想而知了。

 

了解各种避孕措施有无副作用是最后一道障碍。但有时这种副作用会被夸大，以致让人对它产生恐惧。实际上，避孕的危险极小。表7.1给出了避孕措施的死亡率与其它一些行为死亡率的比较。

 

负起责任来！

 

我们已经考察了人们为什么要选择或避免采取避孕措施，那么在这些方面你将有何作为呢？

 

决定是否避孕时，首先要考虑特定情形下的性关系的总体状况及特殊状况。因为一个人究竟是否要进行生育控制，不是由理论来决定的，而是根据具体的性活动发生的实实在在的背景来决定的。要不要参与性生活有很多有说服力的心理和道德方面的理由，但对于在不恰当情形下的怀孕，从来没有什么好的理由。有效的避孕正是基于那样的信念才能开始。

 

对妊娠难易程度的了解也是很重要的。妇女必须监视自己最易怀孕的时间，确定是否处于怀孕的可能性增加的阶段。这些阶段往往与一些转变期有关：青春期、绝经期、建立新的性关系后、婚后不久和生育或流产后。压力之下的女性忘记采用避孕措施的可能性会增加，如分居、离婚以及家庭破裂或者争吵时。离家出走、进入新的社交圈、改变生活方式等情况下会尝试新的性活动，此时往往未建立或未重新建立巩固的避孕措施（Miller，1973a）。不管在什么情况下，你都需要负起责任来！