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第9章 悲伤不是抑郁
恩斯博士，你似乎声称扭曲的想法是抑郁的唯一原因。但是如果我遇到的问题是真实的问题的时候又怎么样呢？”这是我在认知疗法演讲和实践中经常被问到的问题。许多病人一开始就提出这一问题，并列出了一大堆被认为是导致了“现实抑郁”的“现实”问题。最常见的问题有：
破产或贫困；
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年老（有人还把婴儿、童年、少年、青年和中年作为不可避免的出现的危机）；
永久的生理残疾；
晚期疾病；
悲惨地失去了所爱的人。
我敢肯定你还可以把这个单子往下列。不过，上述任何一条都不能导致“现实的抑郁”。事实上，根本上不存在会导致“现实抑郁”的东西！在这里，真实的问题是如何在合适的和不合适的消极感受之间划界。“健康的悲伤”和抑郁的差别是什么？
区别很简单。悲伤是一种正常的情感，它是由现实的知觉造成的，这些现实的知觉以一种毫不扭曲的方式描述了像失去和失望这样的消极事件。抑郁则是一种病，永远是由以某种方式扭曲了的思想造成的。比如，如果所爱的人死了，你正确地想：“我失去了他或她，我会思念我们所共同拥有的友谊和爱。”这种想法所产生的感受是温和的、现实的和合适的。你的这些情感会提高你的人性，加深你生活的意义。在这种方式中，你从你的失去中收获了。
反之，你或许会对自己说：“他或她死了，我再也高兴不起来了。真是不公平！”这种想法会激起你自怜和无助的感受。由于这些情绪完全是建立在扭曲思想的基础上，所以它们会挫败你。
你努力达到一个对个人非常重要的目标，在你的努力失去或失败后，就有可能出现抑郁或悲伤。不过，悲伤来得毫不扭曲。它是一个感受流程，所以有一个时间限制。它永远也不会减损你的自尊。而抑郁是冻结的——它会无限地持续或复发，总是会伴随着自尊的丧失。
当抑郁显然是在一个明显的压力如疾病、爱人之死或生意逆转之后出现时，它有时被称做“反应性抑郁”。这时更难区别引发抑郁的压力性事件，这种抑郁通常被称作“内生的”，因为它的产生似乎与外界空气毫不相干。不过，在这两种情况中，产生抑郁的原因是一样的——都是因为你扭曲的、消极的思想。它无论如何没有一种改进的或积极的功能，代表了一种最糟糕的痛苦形式。它唯一的补偿价值就是，当你从中恢复过来时，你的经验又增长了。
我的看法是：当一个真正的消极问题发生时，你的情绪完全是由你的思想和知觉造成的。你的感受产生于你附加给所发生的事情的意义。你所承受的痛苦，其关键的部分是要归因于你思想的扭曲。假如你消除这些扭曲，你会发现 “现实的问题”处理起来没有那么痛苦。
让我们来看一看这一切是怎样进行的。严重的疾病如恶性肿瘤，应该说显然是一种现实问题了。这种不幸经常使得承受这种痛苦的病人的家人和朋友相信病人感到抑郁是正常的，他们因而不再去追问抑郁产生的原因。经常会表明整个情况完全不是这样。事实上，有些最容易解决的抑郁是那些面临死亡的人所拥有的抑郁。你知道为什么吗？这些勇敢的人经常是“超级马贩”，他们不为他们的生活方式感到苦恼。他们通常愿意以各种方式帮助他们自己。这一态度经常会把明显不利的和“真实的”困难转化成个人成长的机会。这也是我发现我对“现实的抑郁”这一概念非常憎恶的原因。抑郁是必然的这种态度让我感觉是一种破坏性的、非人道的和牺牲性的。下边我就具体地讲一讲，你也可以做出自己的判断。
失去生命
内奥米四十多岁，她接到了大夫的一个报告，说在X光胸透时出现了一个“点”。她坚定地相信依靠医生就能找出麻烦，所以她耽误了好几个月来核实这一检验报告。核实结果出来后，最糟糕的担心被证实了。经过痛苦的针切检查，证明存在恶性肿瘤，随后又做了肺部切除手术，表明癌细胞已经扩散。
这一消息就跟一颗手榴弹一样打击着内奥米和她的家人。几个月过去了，她对她的虚弱状态越来越失望。为什么？并不是说疾病和化疗本身给她带来了这么多的身体不适，尽管这确实不舒服，但是她确实很虚弱，她不得不放弃意味着自我感和自豪感的日常活动。她在家里不再能够工作（现在她的丈夫不得不做大部分的家务），她不得不放弃两份兼职工作，其中一份是义务为盲人阅读。
你或许会坚持说：“内奥米所遇到的问题是真实的。她的悲痛不是由扭曲的想法引起的。它是由她所处的环境引起的。”
但是她的抑郁是不可避免的吗？我问内奥米为什么不活动就这么难受。我解释了“下意识想法”这一概念，她写下了下述消极认知：（1）我不能贡献社会；（2）我不能完成我个人分内的事情；（3）我不能参与积极有趣的事情；（4）我是我丈夫的一个拖累。与这些想法相关联的情绪就是：愤怒、伤心、沮丧和内疚。
当我看到她写下的东西时，我的心里一下子高兴起来。这些想法与我在日常实践过程中所遇到的身体健康的抑郁病人的想法没有什么不同。内奥米的抑郁不是由她的恶性肿瘤引起的，而是她的恶性态度导致了她对她价值感的评价。由于她总是把她个人的价值与她的成就等同起来，癌症意味着——“你已经到顶了，你就准备着跌跤吧！”这就给了我一个介入的渠道。
第9章 悲伤不是抑郁(2)
我建议她做一个图表，记录她从出生到濒死之间的个人“价值”（见表9-1）。她把她的价值看做是一个常数，依照设想的从0到100%的数值范围，她给自己打了85%。我让她用同样的尺度来评价同一时期她的成就。她画了一个曲线，从婴儿时期的低成就，增加到成年时期的最大值平台，最后，在生命的晚期又开始下滑（见表9-1）。到目前为止，一切正常。但是，有两件事情她突然明白起来。首先，尽管她的疾病降低了她的成就，但是，她仍然以一种虽然很小但却很重要和很宝贵的方式给她自己和她的家人做着贡献。只有要么一切要么全无的思想才可能让她认为她的贡献是0。第二，更重要的是，她意识到她的个人价值是一个稳定的常数，它是设定的，与她所取得的成就没有关系。这意味着她的价值不是挣来的，即便是在她最虚弱的状态下，她也是很宝贵的。一丝笑容绽现在她的脸上，在那一刻，她的抑郁融化了。能够见证和参与这一小小的奇迹对于我来说是一个真正的快乐。它不能消除肿瘤，但是它却恢复了她失去了的自尊，它让她以完全不同的方式去感受。
在上图中，内奥米绘制出了她从出生到死亡的个人“价值”。她将自己的价值测定为85%。她绘制出了她对自己一生的贡献和成就的估计。她的贡献在童年时很低，在中年时达到了一个平台，临终时跌落至零。这一图表帮助她认识到她的“价值”和“成就”是不相关的，相互之间没有联系。
内奥米不是一个病人，而是1976年冬天我在家乡加利福尼亚度假时我与之交谈的某个人。就在我在这里与你分享这些东西后不久，我收到了她的一封来信：
戴维：
我把自己最后的“附言”写给你确实是太晚了，但是也确实很重要。告诉你：你所做的成就与自我价值、自尊或任何其他我们对它称呼的简易“图表”，一直在支撑着我，有了它，我能很自由地服药！它的确成了一个心理学家，我不必再去找哲学博士了。我发现它对许多迷惑人的事情都管用。我已经把这种看法告诉了许多朋友。斯蒂芬尼因为一个只有她三分之一年龄的秘书而搞得就跟一个散了架的家具一样；苏经常被她14岁的双生姊妹羞辱；贝基的丈夫跑了；伊尔加·布朗被她男友17岁的儿子搞得就好像是一个闯入者等等。对于他们，我都说：“没错，但是你个人价值是一个常数，世界抛给你的任何垃圾，根本不要去理它！”当然在许多情况中，我意识到这是一个过于简化的东西，它不可能安慰所有的事情，但是它确实有助有用！
再一次谢谢你，先生！
一如既往的
内奥米
她在痛苦中死去，但是在最后的六个月却是带着尊严死去的。
失去肢体
生理的残疾是我们能感受到的第二种“现实”问题。受折磨的个人——或家庭成员——会下意识地认为老年和生理残疾者的限制如截肢、失明必然会意味着幸福能力的降低。朋友们会表示理解和同情，认为这代表了人性的和“真实的”反应。然而，情况可能刚好相反。情感上的痛苦可能是由扭曲的想法而不是由扭曲的身体造成的。在这种情况中，同情的反应可能会产生意想不到的强化自怜的效果，灌输了一种残疾人注定比其他人更少欢乐更少满足的态度。相反，如果承受痛苦的个人或家庭成员学会改正其思想的扭曲，经常会产生一种完全满足的情感生活。
比如，弗兰是一位两个孩子的妈妈，当他丈夫的右腿由于脊椎麻醉事故而不可避免地偏瘫时，她开始体验到一种抑郁症状。六年来，她为了从紧张的绝望感中解脱出来，到各种各样的医院接受了各种各样的治疗，包括服用抗抑郁药和进行电击治疗。毫无用处。当她来找我时，她依然严重抑郁，她觉得自己的问题可能是没法解决了。
她流着泪描述了在处理她丈夫日益变坏的活动能力时她所体验到的沮丧情绪：
每一次我一看到别的夫妻能够做的事情而我们不能做时，我就忍不住流下眼泪。我看到别的夫妻散步聊天、在泳池或大海跳水游泳、一起骑自行车，我就感到刺痛。像这样的事情对于我和约翰来说很难做到。他们顺理成章地这么做了，而过去我们也是这样。现在，假如我们能够做这些事情，那该是多么地好呀。但是你知道，我知道，约翰也知道——我们不能。
一开始，我也确实感到弗兰的问题是现实的。毕竟，他们不能做许多人都能做的事情。这种情况也适用于老年人，适用于失明的、耳聋的或截肢的人。
事实上，当你这么想时，我们大部分人都有局限。这样的话可能我们所有人都很悲惨……正当我困惑于此时，弗兰的扭曲突然出现在我的脑海中。导致弗兰毫无必要的悲惨想法的是心灵过滤。弗兰挑出了每一种对她来说得不到的东西并去考虑这些东西。而她和约翰能够一起做的或者已经一起做的东西却没有进入她的意识中。难怪她感觉生活空虚而又乏味。
事实表明解决办法出奇地简单。我这样对弗兰建议：“在治疗期间你不妨考虑列举很多你和约翰一起都能做的事情。不要关注于你不能做的事情，学会关注你可以做的事情。比如说，我想到月球去，但我碰巧不是宇航员，所以我不大可能得到这个机会。现在，如果我来关心在我这个年龄，在我这种职业，我极不可能到月球去，那我自己可能就会很难受。但是另一方面，我有许多事可以做，如果我关注这些事的话，我就不会失望。那么，你和约翰作为夫妻能够做的是一些什么样的事情呢？”
第9章 悲伤不是抑郁(3)
弗兰：噢，我们互相欣赏对方的公司。我们出去吃饭，我们交朋友。
戴维：好呀。还有呢？
弗兰：我们一起骑马，我们打牌，我们看电影。他教我如何开车……
戴维：你看，不到半分钟，你就列出了八种你们可以一起做的事情。假如在下一个疗程之前我让你继续列，你估计你能列出多少呢？
弗兰：有很多。我可以想许多我们从来没有去想的事情，或许还是一些不同寻常的事情，如跳伞。
戴维：没错。你可能还会冒出一些更冒险的想法。要留意，有许多事情事实上你和约翰是可以做的，而你却认为你们不能做。比如说，你告诉我你们不能到海滩去。你提醒说你是多么喜欢游泳。能不能到一个更封闭一点的海滩，这样你就不至于有这么多自我意识了？如果我在海滩上，而你和约翰也在海滩上，他生理上的残疾在我看来并没有什么不同。事实上，最近我就和我的妻子和她的家人一起去了加利福尼亚塔豪湖的北部湖滨。我们游泳时，突然游到了一个天然湖滨，那里全是一些没有穿衣服的年轻人。当然，我事实上谁也没看，我只是想要你理解，但是尽管如此，我还是碰巧看到有一位年轻人右腿从膝盖以下都没有了，而他却在那里快乐地与其他年轻人嬉戏。所以我绝对不相信说某个人跛了或瘸了就不能到海滨游玩了。你认为呢？
如此“难而现实”的问题能够这么容易地就得到解决，或者说像弗兰这样棘手的抑郁症状能够以这样简单的干预方式就改变了，对于这种看法，有人或许会耻笑。事实上，她确实报告说她的不舒适的感受已经全然改变了。治疗结束后，她感觉这是她多年来感觉最好的时候。为了巩固这种进步，她显然还需要继续努力，花上一段时间来改变她的思维方式，以保证她能够克服围着复杂的心理之网旋转并且陷进这个网中的坏习惯。
失去工作
由于西方文化中广泛流传着个人价值和幸福生活的能力与一个人的职业成功密切关联的看法，所以许多人会发现面临着失业威胁和失去谋生能力的威胁，一种潜在的无能感侵扰着他们。基于这一价值体系，似乎认为情绪上的抑郁与财务损失、职业失败或破产是不可避免地联系在一起的，并且认为这种看法是显而易见和非常现实的。
如果你就是这么认为的，那么我认为你将对哈尔感兴趣。哈尔是一位三个孩子的45岁的父亲。他和岳父在一家成功的商号里工作了十七年。三年前他来找我治疗。哈尔和他的岳父就商号的管理问题产生了一系列分歧，哈尔一怒之下辞去工作，放弃了他在商号的利益。随后的三年，他从一个工作跳到另外一个工作，但是却很难找到一份满意的工作。他似乎什么事都做不成，于是开始认为自己失败了。他妻子开始整日工作以贴补家用，这使得哈尔倍感耻辱，因为他一向以养家糊口者自居。随着岁月的流失，他的财务状况越来越坏了。他感到越来越抑郁，自尊也降至最低点。
当我第一次遇到哈尔的时候，他在一家房地产销售公司做实习生已经三个月了。他已经租出去了几套房子，但是还没有卖出去一套。由于有一套严格的佣金制度，他在这段时期的收入非常低。他为抑郁和延迟所折磨。有时他终日躺在家里，自己在想：“有什么用？我是一个失败者。没办法工作。躺在床上痛苦还少一些。”
哈尔志愿允许我们宾夕法尼亚大学精神病治疗训练计划的成员单方面观察我们的心理治疗过程。在这一过程中，哈尔在其俱乐部一间锁着的屋子里进行了一次谈话。一位好朋友通知哈尔有兴趣买某一套房子。你或许会认为他知道这个消息后会欢呼雀跃，因为这一次代理签约会让他对这个职业充满自信，银行户头也会涨出很多。但是哈尔却没有去签约，他拖延了好几周。为什么？因为他想：“卖掉一个商业地产太复杂了。以前我从来没有做过。不管怎么说，他可能会在最后一分钟收回合同。这意味着我做不成这笔生意。而这也意味着是我的一个失败。”
随后，我和其他成员一起评价这一治疗。我想知道他们是怎样评价哈尔的消极、自挫性态度的。他们觉得哈尔事实上不适宜于销售工作，这种工作让他来做极为困难。我以此为材料准备做一次治疗。哈尔承认他对自己要比过去任何时候对待任何人更持批评态度。比如，如果他以为同伴失去了一笔大生意，他知道后会说：“又不是世界末日；继续努力！”而如果是他自己遇到这种情况，他就会说：“我是一个失败者。”事实上，哈尔承认他采取了“双重标准”——对待别人采取宽容和支持的态度，而对待自己则采取严厉的、批评的和惩罚性的态度。你可能也有同样的倾向。开始，哈尔以双重标准对自己有利来为自己辩护：
哈尔：喔，首先，我在别人那里的责任和利益不同于我自己的责任。
戴维：好。讲下去。
哈尔：如果他们不成功，根本不会影响我自己的日子，也不会对我自己的家庭有任何消极影响。所以，我之所以对这些事有兴趣是因为它会让一个人成功，但是……
戴维：等一等，等一等，你说你感兴趣是因为它会让他们成功？
哈尔：是的。我是说……
第9章 悲伤不是抑郁(4)
戴维：你评价他们的标准是你认为会让他们成功？
哈尔：没错。
戴维：你应用在你自己身上的标准会帮助你成功吗？当你说“一笔生意失败意味着我是一个失败者”时你是什么感觉？
哈尔：气馁。
戴维：这有益吗？
哈尔：确实，它并不产生积极的结果，所以显然是无益的。
戴维：那么说“一笔生意失败意味着我是一个失败者”是现实的吗？
哈尔：确实不现实。
戴维：所以，为什么要用要么一切要么全无的标准对待自己呢？为什么要对那些你并不怎么关心的人采用有益的和现实的标准，而对你很关心的自己却采用自挫性的、有害的标准呢？
他开始领会到采用双重标准无益于他的生活。他对自己采用永远不会应用于其他任何人的严厉标准。一开始的时候，他为这种倾向辩护——就像许多苛刻的完美主义者一样——声称对自己比对别人严厉一点会有利于自己。不过，很快他就认识到了这样一个事实，即他个人的标准事实上是不现实的，是自挫性的，因为如果他的确努力售房了但是没有成功，他就会认为这是一个灾难。他的要么一切要么全无的想法是麻痹着他并阻止他努力的关键。结果，他把大部分时间花在躺在床上生闷气。
哈尔要求对他进行特别的指导，以帮助他去除其完美主义者的双重标准，以便能够以一套客观的标准来判断所有人，包括他自己。我建议把这作为第一步，哈尔可以使用下意识的想法，理性反应的方法。比如，如果他坐在家里不想去工作，他或许会想：“如果我不起早去工作，一天都待在家里想着工作，那就甚至没有努力的机会。我还不如躺在床上。”写下这个想法后，他会用一个理性的反应替代之：“这是一种要么一切要么全无的思想。这完全是胡扯。即便去工作半天也是很重要的一步，可能因此会感觉舒服一些。”
哈尔同意写下下一个疗程之前他感到没有价值和瞧不起自己的难受想法。（见表9-2）。两天后，他接到了解聘通知，在下一次的治疗中，他因此而非常相信他自我批评性的想法绝对是有效的和现实的。他已经不能够做出单一的理性反应了。这一通知表明，他工作中的失败必然使他失去工作。在这一次的治疗过程中，我们讨论了他是怎样学会反驳他的批评性意见的。
表9-2 哈尔的家庭作业
哈尔的家庭作业记录了他的自我批评的想法及其挑战。他写下了治疗期间的理性反应（见正文）。
戴维：好，现在让我们来看一看我们是否能够对理性反应栏中的一些消极想法写下一些答案。你能够回想起任何基于我们上一次治疗谈话的回答吗？想一想你的陈述“我是有欠缺的”。不管怎么说这是基于你的要么一切要么全无的思想和完美主义的标准吗？
如果做一个角色转换的话，答案可能就会更清楚了。客观地说别人有时要更容易一些。假定我是你，我告诉你我曾经受雇于我岳父。三年前我们吵了一架。我感到我被利用了，于是我就走了。从那时起我就变得忧郁起来。这么多年来我换了一个工作又一个工作。现在我又从一个纯粹代办的工作岗位上被辞掉了。这对于我真是一个双重打击。在第一个地方，他们什么也不付给我，在第二个地方，他们甚至不认为我值那么多，所以他们炒了我。我已经意识到我有欠缺——我是一个不完整的人。你会对我说什么？
哈尔：哦……我认为你已经达到了这一点，我会说在你头四十年左右的时间，你确实做了一些事情。
戴维：那好，就把它写进理性反应栏。写下在你生命中的头四十年里所有好的、适当的事情。你已经挣到了钱，你已经抚养了很杰出的孩子等等。
哈尔：好吧。我可以写下我已经取得成功的事情。我们已经有了一个不错的家庭。我们已经培养出了三个杰出的孩子。人们景仰我、尊敬我。我已经让我自己融入了群体活动中。
戴维：好，这些是你所做的所有事情。你怎样把这些东西与你相信自己有欠缺联系起来呢？
哈尔：噢，我本来可以再多做一些。
戴维：好极了！我相信你已经领会到了一个很好的办法来贬低你的优点。现在，写下拟订另外一个消极想法：“我本来可以再多做一些。”真不错！
哈尔：好，我已经把它写进第五条了。
戴维：是吗，那么你对这一条的回答是什么？
（长时间的沉默）
戴维：是什么？这一想法的扭曲是什么？
哈尔：你真是一个狡猾的家伙！
戴维：回答是什么？
哈尔：毕竟，我确实比大部分人做得要多。
戴维：没错，而你在多大程度上相信这一点？
哈尔：百分之百相信。
戴维：太棒了！把它写进理性反应栏。现在，让我们回到“我本来可以再多做一些。”假定你是霍华德·休斯，你正坐在他的车上，手头有成百万上十亿的钱。你会对让你感到不快乐的东西说些什么？
哈尔：哦，我正在想呢。
戴维：读一读你写在纸上的东西。
哈尔：噢。我本来可以再多做一些。
第9章 悲伤不是抑郁(5)
戴维：你永远都可以说这些，不是吗？
哈尔：没错。
戴维：难怪许多拥有了名声和财富的人不会感到幸福。这仅仅是完美主义标准的一个例子。你可以努力努力再努力，而不管你体验到了多少成就，你总可以说：“我本来可以再多做一些。”这是一种专断地惩罚你的方式。你赞成不赞成这一点？
哈尔：噢，是的，我明白这一点。不是只有一个因素可以使人快乐。如果钱是快乐的唯一因素的话，那么每一个百万富翁和亿万富翁都会得上欣快症。但是个人的幸福和满足还要有比金钱多得多的条件。并不是因为追求这个而麻痹了我。我也从来没有把追求金钱作为目的。
戴维：那你追求什么呢？你是在追求养活一家人吗？
哈尔：这对于我是很重要的，非常重要。我希望能够养活孩子。
戴维：为了养活孩子你会做什么？
哈尔：喔，我会和他们一起工作，教育他们，和他们一起玩。
戴维：那他们怎么样呢？
哈尔：我认为他们很棒。
戴维：好，你可以写下：“我有欠缺。我是一个失败者。”你怎样将这一点与你的目标是抚养三个孩子和你所做的一切协调起来？
哈尔：确实，我又没有把它考虑进来。
戴维：那么你是怎样把你称做失败者的？
哈尔：我已经有好多年不能正常地挣工资……有效地挣钱了。
戴维：因此就把你称做是“失败者”是现实的吗？这里有一个人，他已经有三年都很抑郁了，而且他发现很难去工作，那么把他称做“失败者”是现实的吗？抑郁了的人就是失败者吗？
哈尔：是呀，如果我能多知道一些导致抑郁的原因，我就更有可能做出有价值的判断了。
戴维：的确，我们还不知道导致抑郁的根本原因。但是我们的理解是导致抑郁的直接原因是那些打击你自己的惩罚性的有害的陈述。为什么这更多地在某些人身上发生而不在另外一些人身上发生，原因我们并不清楚。生物化学的和基因的影响也一直还没有搞清楚。你的教养毫无疑问也是原因之一，如果你愿意我们可以在另外一个疗程中讨论这个问题。
哈尔：既然没有能够证明出导致抑郁的最终原因，难道我们不可以认为失败本身是一个原因？我的意思是说，我们不知道它是从哪里来的……而我自己的一些失败导致了我的抑郁。
戴维：你有什么证据呢？
哈尔：我没有证据，只是一种可能。
戴维：那好。但是要做这样一种惩罚性的假设……任何情况都是一种可能。但是没有证据表明这一点。当病人不再抑郁时，他们会像过去那样富有成果。在我看来，如果问题出在他们是失败者，那么当他们不再抑郁时，那他们还是一个失败者。有一些大学教授和公司总裁来见我。他们坐在那里，看着墙，但这也是因为他们抑郁。当他们不再抑郁时，他们依然像往常那样开会和做生意。所以你怎么可以说抑郁要归因于他们失败这一事实？在我看来，还有其它一些东西——失败要归因于抑郁。
哈尔：我无法做出回答。
戴维：说你是一个失败者是武断的。你一直有些抑郁，而人抑郁时做的事情要比不抑郁时要少。
哈尔：这么说我是一个成功的抑郁者了。
戴维：没错！没错！作为一个成功的抑郁者部分地意味着变得更好。所以我希望这就是我们现在要做的事情。想象你过去六个月患了肺炎。你一个子也挣不到。你还会说“这使我成为一个失败者。”这会是现实的吗？
哈尔：我不知道我怎么能那么说。因为我当然不愿意得肺炎。
戴维：你能把同样的逻辑应用在抑郁上吗？
哈尔：是的，我明白了。我确实也不认为我的抑郁是有意识地产生的。
戴维：它当然不是。你想把它培养出来吗？
哈尔：噢，不！
戴维：你是有意识地做什么事情想把它培养出来吗？
哈尔：当然不是。
戴维：如果我们知道是什么引起抑郁的，那么我们就该知道怎么下手了。既然我们不知道，责备哈尔抑郁不是愚蠢的吗？我们能够知道的是抑郁者自己产生了这种消极的看法。他们根据对事情的这种消极看法来感受和行动。你不会有意地培养它，也不会有意选择让自己无能为力。假如你是我所碰到的典型的这种病人时，当你恢复正常的看法，当你回过来以一种不抑郁的方式看待事情时，你会像过去一样，甚至比过去更富有成果。你明白我的意思吗？
哈尔：是的。我当然明白。
哈尔欣慰地意识到，他几年来一直不成功，但给他自己贴上“失败者”的标签是毫无意义的。这种消极的自我形象和他的瘫痪感是由他的要么一切要么全无的想法引起的。他的无价值感是由于他只关注于其生活中的消极事件（心灵过滤），而忽略了他体验到成功的许多领域（给积极因素打折扣）。他能够明白由于他不必要地说“我本来可以再多做一些”，使得他把自己看得很严重，他也意识到，财务价值与人类价值是不同的。最后，哈尔能够承认他所体验到的症状——敏感和因循——只不过是一种疾病暂时的表现，而并不表明他“真正的自我”。对于他来说，认为他的抑郁仅仅是对于某些个人不足的惩罚是荒谬的，更不用说是由肺炎引起的了。
第9章 悲伤不是抑郁(6)
在疗程结束的时候，贝克抑郁量表测试表明哈尔已经有了50%的提高。在随后的几周里，他继续用双表法帮助自己。当他试着回头反驳自己的混乱想法时，他已经能够尽量不再用严厉的扭曲方式评价自己了，他的情绪继续好转。
哈尔离开了房地产公司，开了一家平装书店。他甚至能够一下子转变过来了。不过，尽管付出了很大的个人努力，在其试营业的第一年里，他还是不能获得与其努力相应的利润。所以，在这一段时间里，外在的成功并不明显。尽管如此，哈尔还是尽量避免明显的抑郁，并一直保持着自尊。当他准备把书店抛到一边时，他的财务状况一直在零点以下，但是他的自尊心并没有受到伤害。当他准备去找一份新工作的时候，他写了下边的这篇短文，准备每天早上都读上一读：
为什么说我不是没有价值的？
只要我还能为美好的自我和他人贡献点什么，那我就不是没有价值的。
只要我所做的事情能够产生一些积极的效果，那我就不是没有价值的。
只要我的存在哪怕只让一个人有所不同，那我就不是没有价值的（如果有必要，这个人可以就是我）。
如果能够给予爱、理解、友谊、勇气、交往、忠告、安慰中的任何一件事情，那我就不是没有价值的。
如果我能够尊敬我的意见，我的智慧，那我就不是没有价值的。如果别人也尊敬我，那就是对我的一种奖励。
如果我拥有自尊和尊严，那我就不是没有价值的。
如果我能对我雇员的家庭生活有所贡献，那我就不是没有价值的。
如果我能通过我的产品和创造对我的顾客和卖主尽可能有所帮助，那我就不是没有价值的。
如果我在这一环境中的存在并没有让别人感到有什么不同，那我就不是没有价值的。
我不是没有价值的。我是非常有价值的！
失去爱人
在我的职业生涯中，我所治疗过的一个最为严重的抑郁病人是31岁的儿科医师凯，她的弟弟六周以前在她的公寓外以一种非常可怕的方式自杀了。对于凯来说最为痛苦的还在于她对他的自杀负有责任，她提出来为这一观点所进行的论证是非常有说服力的。凯觉得她所遇到的这一让她苦恼的问题完全是现实的和无法解决的。她感到她也应该去死，她也应该被杀掉。
困扰成功自杀者的家人和朋友的一个常见问题是负罪感。经常有这样一种倾向，你会用这样一种想法来折磨自己：“为什么我不阻止这件事呢？为什么我这么愚蠢呢？”即便是心理治疗医师和咨询师都难免会做出这种反应，并且会这样惩罚他们自己：“确实是我的错。要是上一次治疗时我用另外一种不同的方式和他谈话就好了。为什么我不阻止他，看他是否有自杀倾向呢？我应该更有效地干预。是我害了他！”而且，对于这一悲剧，具有讽刺意味的是在大部分情况中，自杀的发生是因为受害者有趣的信念，他认为他遇到了一些不可解决的问题，这些问题从更客观的角度来看，其实并没有那么严重，也根本不值得自杀。
凯的自我批评也是非常强烈的，因为她觉得她比她的弟弟更早进入社会，所以她应该为他带路，应该在他这么长时期以来的抑郁过程中为他提供情感上的和财务上的支持来弥补他的问题。她应该安排他去进行精神治疗，为他付费，甚至让他住在自己公寓附近，以便他随时可以找到她。
她的弟弟是费城的一名生理学学生。他自杀那天，他给凯打电话，询问有关一氧化碳对于血液的影响问题，说他要在课上运用到这一点。由于凯是一名血液专家，她认为这个问题没什么，于是不加思索的就给他讲了有关情况。她和他交谈的时间不长，因为她要为第二天早上自己医院的一个大型演讲做准备。就在她准备她的演讲的时候，他运用她提供的信息在她公寓外门前做了第四次也是他最后一次的自杀尝试。凯觉得她对于他的死负有责任。
对于她所遇到的这场悲剧，她显得异常悲痛。在开头几次治疗过程中，她写出了她责备自己并认为她应该做更多事情阻止死亡的原因：“我一直认为我对弟弟的死负有责任。我失败了，所以我觉得我对他的死负有责任。它表明我没有像我应该做的那样给予他充分的支持。我本来应该知道他处在一个非常严峻的情况中，而我却没有能够干预。回头想想，很显然他又想要自杀了。他以前已经做过三次严重的自杀尝试。如果在他给我打电话时，我能问一问他，我本来可以挽救他的生命的。在他死之前的这个月里，我好几次都在生他的气，老实说他肯定压力很大，并且感到沮丧。有一次，我记得我对他很恼怒，并且对自己说，或许他最好死掉。这件事让我感到非常内疚。或许我希望他死掉，我知道是我让他倒下的，所以我觉得我应该去死。”
凯试图让自己相信她的歉疚和苦恼是合适的和正当的。作为一个具有很高道德感的严刻的天主教徒，她觉得这种惩罚和痛苦是她应该得到的。我知道她的推理中有些问题，但是我不能够很清楚地戳穿她的不合理逻辑，因为她的论证非常明确和具有说服力，确实做出了不利于她的论证。我几乎快要接受她的想法，认为她的情感痛苦是“现实的”了。后来，我希望让她摆脱心灵牢狱的想法突然间产生了。她所犯下的错误是第3章中所讨论的第10条扭曲——归己化。
第9章 悲伤不是抑郁(7)
在第15次治疗时，我使用这种看法来挑战凯的观点中的错误概念。首先，我强调，如果她要对她弟弟的死负责，她应该是引起死亡的原因。由于自杀的原因即便是专家也并不知道，所以没有理由得出结论——她是自杀的原因。
我告诉她如果我们必须去猜想他自杀的原因的话，那也是他自己的错误信念，认为他没有希望没有价值，他已经不值得活下去了。既然她不能控制他的思想，所以她不能为导致他结束生命的非逻辑假设负责。这些是他的错误，而不是她的错误。所以，在假定要为他的情绪和行为负责时，她做了一些不在她控制范围之内的事情。任何人最多能够或希望她尽量帮助他，因为这是在她的能力范围之内的。
我强调说她没有必要用知识来阻止他的死亡，这并不是她的错。假如她明白他正试图自杀，她肯定会以不管哪种方式尽可能地去阻止。但是，由于她并不具有这种知识，所以她没有可能去干预。所以，责备她要为他的死负责事实上是不合逻辑的，假定她可以绝对准确地预测未来，并且能够支配宇宙中所有的知识。既然这两种期望都是非常不现实的，所以她就没有理由藐视自己。我还指出，即便是专业的治疗专家，对于人性的知识也并不是没有错误的，即便他们被认为是专家，他们也经常被有自杀倾向的病人所迷惑。
总而言之，坚持说她要为他的行为负责是一个重大错误，因为她并不能从根本上控制他。我强调说，她对自己的生命和生活状况负有责任。在这一点上，她明白她是在不负责任的行动，不是因为她“让他倒下了”，而是因为她让她自己变得抑郁，并且自己也企图自杀。负责任的事情就是要拒绝这种内疚感，终止抑郁，然后去追求一种快乐而又满足的生活。这才是以一种负责任的方式在行动。
这次讨论引起了她情绪上的快速改善。凯在其态度上有了根本性的转变。她意识到我们已经揭示了促使她想去自杀的错误概念。所以她准备再继续治疗一段时间，以提高她的生活品质，驱散多年以来由于她弟弟的自杀而困扰她的周期性的压迫感。
没有痛苦的悲伤
问题又出来了，如果根本没有任何扭曲的话，“健康的悲伤”的本质是什么呢？或者换一句话说，难道悲伤确实需要包括痛苦？
我并不敢声称我知道这一问题的确切答案，但是我可以和大家一起分享我在做不安全医学学生时所经历的一些体验，当时我在加利福尼亚斯坦福大学医学中心医院的巡回诊所做泌尿科方面的服务。我被安排接待一位老人，他最近刚成功地做了一个肾部瘤切除手术。工作人员希望他能够很快的出院，但是他的肝功能突然开始恶化，检查发现，这个瘤已经扩散到了他的肝。这一综合症是无法治疗的，所以几天之内，他的健康状况迅速恶化。在他的肝功能恶化过程中，他慢慢开始变得神志不清，慢慢进入没有意识的状态。他的妻子意识到了这种情况的严重性，48个小时坐在他身边。当她疲劳时，她的头倒在他的床上，但是她就是不肯离开，有时她会俯在他的耳朵边对他说：“老头子，我爱你。”由于他的病情进入危险时期，他们这个大家族的成员包括儿子、孙子和重孙子都开始从加利福尼亚的各个地方来到了医院。
到了晚上，主治医生要我留下来陪病人，参加会诊，当我进入房间时，我意识到他已经进入昏迷状态。大约有810个亲戚在那里，他们中有些非常老，而另外一些则非常年轻。尽管他们模模糊糊地意识到了他的情况的严重性，他们还是没有被告知情况有多么严重。他的一个儿子，就是站在尽头的一位年长的绅士问我是否能够把插在他膀胱的导尿管取出来。我意识到取出这个导尿管对他的家人来说他已经死了，所以我就去问医护人员这样做是否合适。医护人员告诉我可以这么做，因为他确实已经死了。他们向我演示了一下怎样取出导尿管，于是我走回病人身边做这件事，家人在一旁等着。当我开始这么做时，他们意识到某种支持已经被移走了，这位儿子说：“谢谢你，我知道这会让他不舒服，他也愿意这么做的。”然后，这位儿子转向我，似乎是要证实这个行为的意义，他问我：“大夫，他的情况怎么样？我们能够期望什么？”
我突然感到一阵忧伤。我感到自己和这位体面的彬彬有礼的男人非常近，因为他让我想起我自己的祖父，我感到眼泪顺着我的面颊淌了下来。我必须做出决定，要么站在那里，让这家人在和我说话时看到我流泪，要么离开，掩饰我的感情。我选择留在了那里，充满感情地对他们说：“他是一位很好的人。尽管他已经接近昏迷了，他还可以听到你们说话，今晚他就要走完他的一生了，今晚就和他告别吧。”然后我哭泣着离开这个房间。家人也哭泣起来，坐在了床上，他们对着他说话，向他道别。随后的几个小时，他昏迷得越来越深，最终失去意识死去了。
尽管他的死对于他的家人和对于我来说是很悲伤的一件事情，但是这是我永远难忘的一个亲切而又优美的体验。失去的感觉和哭泣提醒我——“你可以爱，你可以关怀。”这使得悲伤成为一个被提升了的体验，它对于我来说完全没有痛苦和伤害。从那以后，我还有过数次像这样让我掉眼泪的体验。对于我来说，悲伤代表着一种提升，一种非常庄严的体验。
第9章 悲伤不是抑郁(8)
由于我是一名医科学生，医院的医护人员或许会感到我的行为并不怎么合适。后来，住院部的主任把我拉到了一边，告诉我说病人的家属要他代为转达他们的感激，因为我使得他们能够明白一切，并帮助他们把气氛做得温馨而又优美。他告诉我他也对这位老人有一种强烈的感情，并让我看了挂在他墙上的这位老人画的一幅马的画。
这段插曲有远离，有终了，有告别。这里面没有恐惧或害怕，事实上，它很安详很温暖，并且大大地丰富了我的生活体验。
